4. Wzór wykazu osób realizujących zamówienie – załącznik nr 4.

Zał. nr 3 do zapytania ofertowego
WYKAZ OSÓB
które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia
l.p.
Funkcja/zakres czynności
Imię i nazwisko
1.
Kierownik prac
konserwatorskich
Kwalifikacje/uprawnienia
(informacje niezbędne do oceny spełnienia warunku udziału w postępowaniu)
Posiada wykształcenie i spełnia wymogi, o których mowa w art. 37a ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami, tj.:
1) ukończone studia drugiego stopnia w zakresie konserwacji zabytków*
(należy podać nazwę uczelni, wydział, kierunek, nr dyplomu)
………………………….....
Imię i nazwisko
2) ukończone jednolite studia magisterskie w zakresie konserwacji zabytków*
(należy podać nazwę uczelni, wydział, kierunek, nr dyplomu)
oraz
brała udział w pracach konserwatorskich prowadzonych przy zabytkach wpisanych do rejestru, inwentarza muzeum będącego instytucją
kultury lub zaliczanych do jednej z kategorii, o których mowa w art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 23 lipca 2003r. o ochronie zabytków i opiece
nad zabytkami (Dz.U. 2014, poz. 1446 ze zm.) ..…… miesięcy lub ……… lat
Doświadczenie zawodowe:
posiada doświadczenia w kierowaniu pracami konserwatorskimi nad realizacją co najmniej 2 (dwóch) robót konserwatorskich we
wnętrzach obiektu zabytkowego wpisanego do rejestru zabytków dekorowanych polichromią ścienną, o wartości prac konserwatorskich
wykonanych przy polichromii ściennej nie mniejszej niż 300.000 zł brutto:
1. …………………………
2. ………………………..
2.
Konserwator sztuki
Posiada wykształcenie i spełnia wymogi, o których mowa w art. 37a ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami, tj.:
1) ukończone studia drugiego stopnia w zakresie konserwacji zabytków*
………………………….....
Imię i nazwisko
(należy podać nazwę uczelni, wydział, kierunek, nr dyplomu)
Klasztor OO. Bernardynów, 87-340 Skępe, ul. Klasztorna 5
1
2) ukończone jednolite studia magisterskie w zakresie konserwacji zabytków*
(należy podać nazwę uczelni, wydział, kierunek, nr dyplomu)
oraz
brała udział w pracach konserwatorskich prowadzonych przy zabytkach wpisanych do rejestru, inwentarza muzeum będącego instytucją
kultury lub zaliczanych do jednej z kategorii, o których mowa w art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 23 lipca 2003r. o ochronie zabytków i opiece
nad zabytkami (Dz.U. 2014, poz. 1446 ze zm.) ..…… miesięcy lub ……… lat
Doświadczenie zawodowe:
posiada minimum 12 miesięczne doświadczenie przy realizacji prac konserwatorskich i restauratorskich w zakresie
konserwacji polichromii ściennej we wnętrzach obiektów zabytkowych wpisanych do rejestru zabytków:
3.
Konserwator sztuki
………………………….....
Imię i nazwisko
1. ……………………………………
2. ……………………………………
3. …………………………………..
………
Posiada wykształcenie i spełnia wymogi, o których mowa w art. 37a ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami, tj.:
1) ukończone studia drugiego stopnia w zakresie konserwacji zabytków*
(należy podać nazwę uczelni, wydział, kierunek, nr dyplomu)
2) ukończone jednolite studia magisterskie w zakresie konserwacji zabytków*
(należy podać nazwę uczelni, wydział, kierunek, nr dyplomu)
oraz
brała udział w pracach konserwatorskich prowadzonych przy zabytkach wpisanych do rejestru, inwentarza muzeum będącego instytucją
kultury lub zaliczanych do jednej z kategorii, o których mowa w art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 23 lipca 2003r. o ochronie zabytków i opiece
nad zabytkami (Dz.U. 2014, poz. 1446 ze zm.) ..…… miesięcy lub ……… lat
Doświadczenie zawodowe:
posiada minimum 12 miesięczne doświadczenie przy realizacji prac konserwatorskich i restauratorskich w zakresie
konserwacji polichromii ściennej we wnętrzach obiektów zabytkowych wpisanych do rejestru zabytków:
1.
……………………………………
Klasztor OO. Bernardynów, 87-340 Skępe, ul. Klasztorna 5
2
2.
3.
……………………………………
…………………………………..
……..
UWAGA:
1. * - niepotrzebne skreślić, właściwe uzupełnić
POUCZENIE:
Art. 297 § 1 kodeks karny: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego (...) przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo
nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania (...) zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
……………………
Miejscowość i data
……………….…………………………………………………………………………..…..
podpis(y) osób(y) upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
Klasztor OO. Bernardynów, 87-340 Skępe, ul. Klasztorna 5
3