skierowanie na badanie mutacje

CENTRUM ONKOLOGII – INSTYTUT IM. MARII SKŁODOWSKIEJ – CURIE W WARSZAWIE
ZAKŁAD PATOLOGII I DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ
PRACOWNIA GENETYKI NOWOTWORÓW
Jednostka zlecajaca
LABORATORIUM DIAGNOSTYKI MOLEKULARNEJ, tel. 22 546 26 01
Płatnik
SKIEROWANIE NA BADANIE
Umowa nr...................................
MOLEKULARNE
MUTACJE
BADANIE PŁATNE
Zgoda płatnika zewnętrznego
Pieczęć
DANE PACJENTA
ID Oddz. Woj. NFZ
imię i nazwisko pacjenta
PESEL
Płeć
K
M
WYPEŁNIA LEKARZ KIERUJĄCY
ROZPOZNANIE (stopień zaawansowania klinicznego)
ICD 10
Czy uzyskano zgodę pacjenta na wykonanie badania i przetwarzanie danych osobowych?
BADANIE
Pierwsze
Kolejne
Guz pierwotny
Przerzut / wznowa (przed leczeniem)
Przerzut / wznowa (w trakcie leczenia)
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
BRAF
EGFR
K-RAS
N-RAS
TAK
NIE
** Dodatkowo wypełnić dla GIST
Wielkość guza
Lokalizacja guza pierwotnewgo
Indeks mitotyczny(…/50HPF)*
Wynik badania CD117*
ZLECENIE BADANIA MUTACJI
KIT
KIT/PDGFRA **
mutacja pierwotna
inne…………………….
mutacja pierwotna + mutacje wtórne
(po leczeniu imatynibem / sunitynibem)
TEL.
FAX
Data
wpisać
wpisać
oznaczenie i podpis lekarza *
KWALIFIKACJA MATERIAŁU DO BADANIA MUTACJI
WYPEŁNIA LEKARZ PATOLOG
RODZAJ MATERIAŁU
NUMER BLOCZKA
BLOCZEK PARAFINOWY
INNY MATERIAŁ (wpisać jaki)…………………………………………………….
UTKANIE
NOWOTWOROWE
…………………………………………………………………
wpisać numer bloczka parafinowego
Numer badania ZPK/ZPH
Osoba oceniająca:
%
wpisać odsetek komórek
nowotworowych
oznaczenie i podpis lekarza patologa*
wpisać numer badania
UWAGI:
WYPEŁNIA
LABORATORIUM
Przyjęcie materiału do BADANIA MUTACJI
Numer badania ID Laboratorium
osoba
przyjmująca
wpisać imię i nazwisko
wpisać
UWAGI:
data
godz.
wpisać
zaznacz właściwe
* oznaczenie – nazwisko i imię, tytuł zawodowy, specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu, podpis