Zarzadzenie Nr 218/2012/B z dnia 14 sierpnia 2012 r.

ZARZĄDZENIE NR 218/2012/B
BURMISTRZA GMINY KĘTY
z dnia 14 sierpnia 2012 r.
w sprawie określenia wzoru wniosku o przyznanie świadczenia pieniężnego lub stypendium
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz.U.
z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm) oraz §6 ust. 5 Uchwały Nr XXI/215/2012 Rady Miejskiej w Kętach
z dnia 25 maja 2012r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy dzieciom i młodzieży, w tym
stypendiów za szczególne osiągnięcia w nauce przyznanej uczniom szkół podstawowych i gimnazjów
prowadzonych na terenie Gminy Kęty, zarządza się, co następuje:
§ 1.
Wprowadza się wzór wniosku o przyznanie świadczenia pieniężnego lub stypendium stanowiący załącznik
nr 1 do niniejszego zarządzenia.
§ 2.
Wykonanie zarządzenia powierza się Dyrektorowi Wydziału Infrastruktury Społecznej.
§ 3.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.
z up. Burmistrza Gminy
Kęty
I Zastępca Burmistrza
Gminy Kęty
Dariusz Laszczak
——————————————————————————————————————————————————————
Id: 7CB24C51-7CF4-488B-A133-D27084DC1AE4. Przyjety
Strona 1
Załącznik Nr 1 Do Zarządzenia Nr 218/2012/B
Burmistrza Gminy Kęty z dnia 14 sierpnia 2012 r.
WNIOSEK
o przyznanie świadczenia pieniężnego lub stypendium
w oparciu o postanowienia Uchwały Nr XXI/215/2012 Rady Miejskiej w Kętach1
1. Przedmiot wniosku:2
[ ] świadczenie pieniężne
[ ] stypendium
I. Dane placówki oświatowej składającej wniosek
2. Nazwa
3. Adres
4. Dane do kontaktu (tel., email)
II. Dane ucznia objętego wnioskiem
5. Imię i nazwisko ucznia
6. Ukończona klasa i rok szkolny3
7. Średnia ocen4
8. Ocena z zachowania5
9. Świadectwo z wyróżnieniem6
[ ] tak
[ ] nie
10. Szczegółowy opis osiągnięć, z którymi wiąże się złożony wniosek7
………………………………………
………………………………………
(data i podpis wychowawcy ucznia)
(data i podpis dyrektora placówki)
Do wniosku należy załączyć:
1) Opinię Rady Pedagogicznej na temat wniosku;
2) Kopię dokumentów potwierdzających uzyskanie tytułu finalisty bądź laureata lub zajęcie określonego miejsca w konkursie lub olimpiadzie
przedmiotowej;
3) Oświadczenie rodziców (opiekunów prawnych) ucznia o wysokości dochodu na osobę w rodzinie w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 12
marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1368 z późn. zm.). Oświadczenie powinno zawierać
informację o dochodach osiągniętych w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia oświadczenia.
Uchwała Nr XXI/215/2012 Rady Miejskiej w Kętach z dnia 25 maja 2012 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy dzieciom
i młodzieży, w tym stypendiów za szczególne osiągnięcia w nauce przyznanej uczniom szkół podstawowych i gimnazjów prowadzonych na terenie
Gminy Kęty (Dz.Urz.Woj.Małopolskiego z 2012 r. poz. 3246)
2
Zaznaczyć właściwą opcję znakiem „X” w odpowiedniej kratce
3
Należy podać poziom kształcenia (SP – szkoła podstawowa, GM – gimnazjum), ukończoną klasę oraz rok szkolny, w którym składany jest wniosek
4
Średnia ocen ustalona w roku szkolnym, w którym złożono wniosek
5
Ocena z zachowania ustalona na koniec roku szkolnego, w którym złożono wniosek
6
Zaznaczyć właściwą opcję znakiem „X” w odpowiedniej kratce, z zastrzeżeniem iż chodzi o świadectwo w roku szkolnym poprzedzającym rok
szkolny, w którym złożono wniosek
7
Należy wskazać i opisać najwyższe osiągnięcie zgodnie z gradacją wynikającą z §5 ust. 1 pkt 4-12 Uchwały Nr XXI/215/2012 Rady Miejskiej
w Kętach z dnia 25 maja 2012 r. Do wniosku należy dołączyć kopię dokumentów potwierdzających uzyskanie tytułu finalisty bądź laureata lub
zajęcie określonego miejsca w konkursie lub olimpiadzie przedmiotowej
1
——————————————————————————————————————————————————————
Id: 7CB24C51-7CF4-488B-A133-D27084DC1AE4. Przyjety
Strona 1