Wniosek DAN

Foto x 6 szt.
na 1° DAN
Foto x 3 szt.
Od 2° DAN
mp
Uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na dopuszczenie mnie
do egzaminów mistrzowskich JU JITSU – KOBUDO
NA …........° DAN JU JITSU - KOBUDO
nazwisko i imię kandydata
adres zamieszkania – kod
miejsce pracy; szkoła, uczelnia (klasa, rok nauki)
data i miejsce urodzenia
miejsce rozpoczęcia treningów
rok rozpoczęcia
posiadane uprawnienia (instruktor, trener, asystent, itd.)
pełnione funkcje (organizacja, stowarzyszenie, klub, itd.)
mój mistrz – nauczyciel
ostatni egzamin na stopień KYU, DAN
data ostatniego egzaminu
********************************************************************
Akceptacja
LIDER SEKCJI – KLUBU
LIDER OŚRODKA
SZEF OKRĘGU,
CENTRUM
KOORDYNATOR
…...........................................
…................................
…...........................
…..................................
********************************************************************
Wypełnia centrala Akademii:
Podpisy
NUMER REJESTROWY
UZYSKAŁ
Data rejestracji wniosku
….........................................
° DAN
Miejsce i data złożenia egzaminu
…..........................................................