Formularz zgłoszeniowy propozycji zadania do IV edycji

Załącznik nr 3 do Zarządzenia
Prezydenta Olsztyna nr 133
z dnia 28 kwietnia 2016 r.
Formularz zgłoszeniowy
propozycji zadania do IV edycji Olsztyńskiego Budżetu Obywatelskiego
(Prosimy czytelnie wypełnić formularz, podać dane umożliwiające kontakt do wnioskodawcy oraz podpisać)
1. Tytuł zadania (nie więcej niż 15 słów)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Rodzaj zgłaszanego zadania
□
□
osiedlowe
□ Brzeziny □ Dajtki □ Generałów □ Grunwaldzkiego □ Gutkowo □ Jaroty
□ Kętrzyńskiego □ Kormoran □ Kortowo □ Kościuszki □ Likusy □ Mazurskie
□ Nad Jez. Długim □ Nagórki □ Pieczewo □ Podgrodzie □ Podleśna □ Pojezierze
□ Redykajny □ Śródmieście □ Wojska Polskiego □ Zatorze □ Zielona Górka
zintegrowane
3. Opis zadania
(Proszę opisać, co dokładnie ma zostać wykonane oraz wskazać lokalizację proponowanego zadania)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………
4. Uzasadnienie realizacji zadania
(Proszę opisać jaki problem rozwiąże zrealizowane zadanie i jakie korzyści przyniesie dla lokalnej społeczności)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
5. Szacunkowe koszty zadania
(Proszę uwzględnić wszystkie składowe części zadania oraz ich szacunkowe koszty – w tym projekt techniczny)
Składowe części zadania
1.
Koszt
1
2.
2.
3.
4.
4.
5.
Łącznie: ……………………………… zł
6. Kontakt do autorów propozycji zadania.
Imię i nazwisko
Kontakt (e-mail, telefon)
Oświadczam, że jestem
mieszkanką/mieszkańcem
Olsztyna i ukończyłam/łem
13 rok życia
(podpis)
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z
późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji
poprawności danych w ramach prowadzonych konsultacji społecznych dotyczących Olsztyńskiego Budżetu
Obywatelskiego.
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego,
oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem
prawnym i faktycznym.
Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą,
prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawienia. Administratorem danych osobowych jest Prezydent
Miasta Olsztyna.
Podpis
……….……………
Lista mieszkańców miasta Olsztyna
popierających propozycję zadania do Olsztyńskiego Budżetu Obywatelskiego
na 2017 rok
(innych niż autorzy zadania)
Wpisując się na listę wyrażam równocześnie zgodę na:
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla
potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonych konsultacji
społecznych dotyczących Olsztyńskiego Budżetu Obywatelskiego.
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233
§ 1 kodeksu karnego, oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu oraz załącznikach
informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo kontroli przetwarzania danych,
które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawienia.
Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Olsztyna.
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Podpis