Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
Transkrypt
Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
POLA JASNE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPEŁNIA PCPR W GNIEŹNIE. WYPEŁNIC DRUKOWANYMI LITERAMI. 1. Liczba dziennika 2. Data przyjęcia 3. Numer wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH ZADANIA Z ZAKRESU ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE A. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O DOFINANSOWANIE 4. Nazwisko 6. Data urodzenia 5. Imię .. 7. PESEL 8. Ulica 9. Nr domu 11. Miejscowośd 12. Kod pocztowy 13. Seria i numer dowodu osobistego 10. Nr lokalu 14. Numer telefonu 15. Otrzymuje zasiłek pielęgnacyjny (zaznaczyd właściwą kratkę) Tak Nie 16. Posiadane orzeczenie o niepełnosprawności (zaznaczyd właściwą kratkę) I grupa inwalidzka | znaczny stopieo niepełnosprawności | całkowita niezdolnośd do pracy i samodzielnej egzystencji II grupa inwalidzka | umiarkowany stopieo niepełnosprawności | całkowita niezdolnośd do pracy III grupa inwalidzka | lekki stopieo niepełnosprawności | częściowa niezdolnośd do pracy niezdolnośd do pracy w gospodarstwie rolnym niepełnosprawnośd osoby do 16 roku życia B. DANE OPIEKUNA WYSTĘPUJĄCEGO Z PEŁNOMOCNICTWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ 17. Nazwisko 19. Data urodzenia 18. Imię .. 20. PESEL 21. Ulica 22. Nr domu 24. Miejscowośd 25. Kod pocztowy 26. Seria i numer dowodu osobistego 23. Nr lokalu 27. Numer telefonu C. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI Faktura określająca kwotę opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup, wraz z potwierdzoną za zgodnośd (przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie), kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. Kopia ważnego orzeczenia o znacznym, umiarkowanym bądź lekkim stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (zgodnie z artykułem 5 i 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych Dziennik Ustaw Numer 123, pozycja 776 z późniejszymi zmianami) (oryginał orzeczenia do wglądu). Informacja o dochodach (odcinek renty, emerytury, zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia) do wglądu. Upoważnienie od osoby niepełnosprawnej dla odbierającego z czytelnym podpisem osoby niepełnosprawnej (Wnioskodawcy) oraz dokładnym numerem dowodu osobistego osoby odbierającej. Dowód osobisty osoby niepełnosprawnej i osoby odbierającej (do wglądu). Strona 1 z 2 POLA JASNE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPEŁNIA PCPR W GNIEŹNIE. WYPEŁNIC DRUKOWANYMI LITERAMI. D. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH 28. Nazwisko 30. Stopieo pokrewieostwa z wnioskodawcą 29. Imię 31. Źródło dochodu* 32. Miesięczny dochód Wnioskodawca Miesięczny dochód wszystkich członków gospodarstwa domowego wynosi netto Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi Miesięczny dochód wszystkich członków podzielony przez liczbę osób w gospodarstwie domowym wynosi netto *Dochód rodziny stanowią: świadczenia ZUS – renta/emerytura, zasiłki rodzinne, zasiłki i dochody pielęgnacyjne, zasiłki stałe wypłacone przez ośrodki pomocy społecznej, wynagrodzenie za pracę, otrzymywane alimenty i inne przychody. E. DANE DOTYCZĄCE FORMY PRZEKAZANIA DOFINANSOWANIA 33. Ja niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przekazanie dofinansowania na rachunek bankowy numer E1. IMIĘ I NAZWISKO ORAZ ADRES ZAMIESZKANIA WŁAŚCICIELA KONTA 34. Nazwisko 35. Imię 36. Ulica 37. Nr domu 39. Miejscowośd 40. Kod pocztowy 38. Nr lokalu F. OŚWIADCZENIE I PODPIS WNIOSKODAWCY Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (Artykuł 233 Kodeksu Karnego). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późniejszymi zmianami) dla potrzeb przyznania pomocy ze środków PFRON. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do podanych danych, ich zmiany oraz wycofania zgody na ich przetwarzanie, a podanie danych nastąpiło dobrowolnie. 41. Data 42. Czytelny podpis Wnioskodawcy . Strona 2 z 2