w .JMsmlJ.. \ MHh.Jp..zirO.. ikMLMmiAu..,.ML

w .JMsmlJ.. \ MHh.Jp..zirO.. ikMLMmiAu..,.ML

Zai^cznik nr 1 do rozporzadzenia Prezesa Rady Ministrow
z dnia 26 lutego 2003r. (Dz.U. Nr 34, poz. 282)
'
OSWIABCZEMEMAJATKOWE
radnego gmiay
,j£riUiMk
dnia ALol'JP.fLx,
Uwaga:
1, Osoba sMadajaca oswiadczenie obowi^ana jest do zgodnego z prawd% starannego
i znpehiego wypelnienia kazdej z rubryk.
2, Jezeb poszczeg6hi« nibryki nie znajdnja w konkretnyni przypadkn zastosowania,
nalezy wpisac .^nie doty^^cz>'^^,
'
^
3, Osoba skiadaj^ca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczegoinyck
• sMadnikow maj^tkowyck, dockodow i zobcwiazan do-majatkn odrgbneg©^ i majatkn
obj^tego malzenska wspoinosfia maj^tkowa.
4, Oswiadczenie o stanie maj ^tkowym dotyczy majatkn w krajn i za granica.
5, Oswiadczenie o stanie majatkowym obejmnje rowniez wierzytelnosci pieni^iaie.
6- W czesci A oswiadczenia zawarte sa infonnacj-e jawne, w czesci B zas informacj e
niejawn-e dotycz^ce adresn zamieszkania sMadajacego oswiadczenie oraz miejsca
polozenia nieruckomoscL
CZJ^SCA
Ja, nizej podpisany (a),
..AMoJlLMfAdM..
,
(imiona i nazwisko oraz nazmsko rodowe)
inodzony (a)
.JiJLAM
w
.JMsmlJ..
MHh.J.p...zirO.. ikMLMmiAu..,.ML^^^^^
]frJL ^JUfA Zamj?/lly
\
,
(nuejsce zalmdnienia, stano-ROsko Infa funkcja) •
po zapoznanin sie z pizepisami ustawy z dnia 8 maxca 1990r. o samoizqdzie gminnym
(Dz- U . z 2001r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 9S4,
•Nf 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24b. tej nstawy os^Yiadczam, ze posiadam
wchodzace w sMad matzehskiej wspohiosci majaikowej lub stanowi^ce moj majatek odrebny:
L
Zasoby pieiuqzne:
- srodkipieni^zne zgromadzone w walucie polskiej:
^.d.SPP...
- srodkipieiu^znezgromadzone w walncie obcej: .../}1.iA...i<(^.t^Mij.
- papiery wartosciowe:
na kwote:
n.
1. Dom 0 powierzclmi:
tytut prawny: .... /yiil
~
i^h^t/JU^.
2. Mieszkanie o pomerzcbni:
tytulprawy:
m~, o wartosci:
.TT
m^, o wartosci:
..,./})jt..doTl^tyH^.
3. Go sp 0 darstvv^o robie:
rodzaj gospodarstwa::
/}?.(L...dp.
/}?.(L..Mp..tl>IML^
powierzcbnia:
0 wartosci: ..../Jl.lt....pkt^.yil^.
rodzaj zabudovvy:
tytui prawny:
TT.
Z tego tytubi osi^^lem(^tam) w roku nbiegtym przycbod i docbod w wy^sokosci:
4. Ime nierucbomosci:
powierzcbnia:
wartosci:
.dmlkGt....Audo.yhm ^.l.L.Mi.M...
d^.:J.P.(?^.
t^/tutprawny: Aif^kt^SMM/.tL
^. m.({.Jlr.kO..RlM^^^
ni.
1. Posiadam udziaiy w spoikach. handlo-wycli z udzialem gmimiych. osob prawnych lub
przedsi^biorcow, w ktorych uczestnicz^ takie osoby - nalezy podac liczb^ i emitenta udziaiow:
..mil.
Q/otJ^k^
udziaiy te stanowi^pakiet wiekszy niz 10'% udziaiow w spolce:
Z tego tytulu osi^^iem(elam) w roku ubiegiym docbod w^ "\^7sokosci:
2. Posiadam udziaiy w innycb sp63kacb bandlowycb - nalezy podac liczb^ i emitenta udziaiow:
/hji.jkt^plll:
Z tego tytulu osia^%iem(elam) w roku ubiegiym docbod w ^vsy^sokosci:
IV.
1. Posiadam akcje w spoikach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych
przedsi^biorcow, w ktorych uczestnicz^takie osoby — nalezy podac hczbe i emitenta akcji:
mL.Jp.bM
akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10 % akcji w spolce:
Z tego tytulu osi^gn^iem(^iam) w roku ubiegl}mi dochod w wysokosci:
2. Posiadam akcje w innych spoikach handlowych — nalezy podac hczb^ i emitenta akcji:
lub
Z tego tytuhi osi^^iem(^iam) "w roku ubiegiym docbod w w}^sokosci:
JjMdS.ioJcii....M. Ml
M.ODO.r.Jjuih^^^^^
Ml5o...Miii>.
V.
Nabyiem(am) (nabyi moj maizonek, z "wyi^czeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku
odrqbnego) od Skarbu Panstvy^a, irmej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorz^du
terytoriabiego, icb zwi^kow lub od komunabiej osoby prawnej nastg)uj^ce mieuie, ktore podlegaio
zbyciu w drodze przetargu — nalezy podac opis mienia i datqnabycia, od kogo:
/M
chkum.
VI
1. Prowadz^ dzialalnosc gospodaicz^ (nalezy podac form^ pra•v^TLai przedmiot dzialabiosci):
/loJl...cl^/:^i/ij.
- osobiscie
p/.Q./^t'.^^.
wspolnie z innyroi osob ami
•.
Mt^....fJMt^.^Z'.J..
Z tego t3tulu osi^^lem(^lam) w roku ubiegiym przycbod i docbod w wysokosci:
md..Jp.l7^hi^.
2. Zarzqdzam dzialabiosci^. gospodarcz^ lub jestem przedstawicielem peinomocnikiem takiej
dzialabiosci (nalezy podac form§ prawn^i przedmiot dzialalnosci):
:
- osobiscie
MlL..Mtl^,vij^..
wspolnie z inn3aiii osob ami
..../^J.K...clo.f,HkZ/^..
Z tego tytulu osi^4.1em(^lam) w roku ubiegiym docbod w wysokosci:
/hiLMm.i
m
W spoikach handlowych (nazwa, siedziba spohd):
MrJMJM.m//.
d
.../lAtfi....^.p.:..^..^.Q
MtduA.A
-jestem czionkiem zarz^dn (odkiedy):
lA:U..J./tZ^l..Z/^l^Oid^^^^
- jestem czionkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..../JOJ.OlOl^l/.l^.
-jestemczionkiemkomisjirewizyjnej (odkiedy):
Z tego tytuhi osia^alem(5lam) w^ rokn nbiegiym dochod w wysokosci;
..p.&.ijdk^.jim.^j^^^
vni.
Inne dochody osi^ane z t } ^ h i zatnidnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj^c, z podaniem
kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu:
c^irk..sMm&...M.^^^^^^^^
IX.
SMadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10 000 ziotych (w^ przypadkn
mechamcznych nalezy podac mark^ model i rok produkcji):
SlL..Af:uwM
pojazdow^
X.
ZoboVvd^ania pierd^zne o wartosci powyzej 10 000 zlotych, w tym zaciqgni^te kred^ty i pozyczki
oraz waruriki, na jakich zostaiy ndzielone (wobec kogo, w z w i ^ k a z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokosci):
/n)i....cMmM.