STAROSTA BIERUŃSKO-LĘDZIŃSKI ZGŁOSZENIE ROBÓT

Bieruń, dnia .....................................
............................................................................
(NR REJESTRU ORGANU ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ)
STAROSTA BIERUŃSKO-LĘDZIŃSKI
ZGŁOSZENIE ROBÓT
INWESTOR:
............................................................................................................................. ................................
(IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA PODMIOTU PRAWNEGO)
.............................................................................................................................................................
(ADRES)
............................................................................................................................. ................................
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz. U.
z 2010 r. Nr 243, poz. 1623 z późn. zm.), zgłaszam wykonanie następujących robót budowlanych:
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
na działce nr ................................................... położonej w ................................................................
przy ul. ................................................................................................................................... ................
stanowiącej własność ............................................................................................................................
I. RODZAJ I ZAKRES ROBÓT
............................................................................................................................. ............................
............................................................................................................................. ............................
.........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ............................
.........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ............................
II.
SPOSÓB WYKONYWANIA ROBÓT
............................................................................................................................. ............................
.........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ............................
........................................................................................................................................ .................
.........................................................................................................................................................
TERMIN ROZPOCZĘCIA ROBÓT .......................................................................................................
Do zgłoszenia dołączam:
1. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
2. Mapę określającą usytuowanie ww. obiektu.
3. Rysunki obiektu oraz pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami.
4. Dla inwestycji liniowych oraz obiektów małej architektury - 2 egzemplarze dokumentacji.
5. Upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w moim imieniu.
..................................................................
(PODPIS INWESTORA LUB OSOBY PRZEZ NIEGO UPOWAŻNIONEJ)
POUCZENIE
1. Zgłoszenia należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót budowlanych;
do wykonania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia
zgłoszenia właściwy organ nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu i nie później niż po upływie
dwóch lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia – art. 30 ust. 5 Prawa
Budowlanego;
2. Do zgłoszenia budowy instalacji zbiornikowych na gaz płynny oraz przyłączy do budynków
(elektroenergetycznych,
i telekomunikacyjnych)
wodociągowych,
należy
dołączyć
kanalizacyjnych,
projekt
gazowych
zagospodarowania
działki
cieplnych
lub
terenu,
uzgodniony z rzeczoznawcą ds. zabezpieczeń p.poż., wraz z opisem technicznym instalacji
wykonanym przez projektanta posiadającego wymagane uprawnienia budowlane – art. 30 ust. 3
Prawa Budowlanego.