Wniosek o przyjęcie dziecka do Żłobka

Data wpływu:……………………….
………………………………………
(pieczęć Żłobka)
Wniosek o przyjęcie dziecka do Żłobka Miejskiego w Zabrzu
ul. Buchenwaldczyków 32
Imię i nazwisko dziecka……………………………………………………………………………………………….
Data urodzenia ………… – …………–………… Nr PESEL………………………………………………………
dzień
miesiąc
rok
1.
2.
3.
4.
Termin przyjęcia dziecka do Żłobka:……………………………………………………………………………
Planowany czas pobytu dziecka w Żłobku: od godz……………..……do godz……………………
Adres zamieszkania dziecka:……………………………………………………………………………………….
Istotne uwagi o dziecku (np. wady rozwojowe, alergie, dziecko wymagające szczególnej
opieki):……………………………..…………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Dane dotyczące rodziców/opiekunów prawnych
Dane
Matka/opiekun prawny
Imię i nazwisko
PESEL
Nr i seria dowodu
osobistego
Dowód wydany przez
Adres zamieszkania
Telefon domowy
Telefon komórkowy
Telefon do pracy
Mail
Godziny pracy
Wykonywany zawód
Liczba członków rodziny, w
tym dzieci
Uwagi(np. rodzeństwo
dziecka uczęszcza do Żłobka,
dziecko matki lub ojca,
wobec którego orzeczono
stopień
niepełnosprawności,
dziecko samotnej matki lub
ojca itp.)
Ojciec/opiekun prawny