02 Kokoszka.p65

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Andrzej Kokoszka
II Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie
Diagnoza i postępowanie
psychoterapeutyczne w cukrzycy:
Zestaw Psychodiabetologiczny
Psychotherapeutic diagnosis and management in diabetes: Psycho-Diabetic Kit
STRESZCZENIE
Postępowanie terapeutyczne w cukrzycy jest szczególnie obciążające dla pacjenta. W konsekwencji stopień stosowania się do zaleceń lekarskich w tej chorobie jest bardzo niski i wymaga interwencji psychoterapeutycznych. Artykuł stanowi zwięzłe podsumowanie publikacji na temat diagnostyczno-terapeutycznego Zestawu Psychodiabetologicznego, który
składa się z Krótkiej Metody Oceny Radzenia Sobie
z Chorobą, Krótkiej Metody Oceny Poczucia Wpływu
na Przebieg Choroby oraz Praktycznego Schematu
Psychoterapeutycznego Postępowania z Chorym na
Cukrzycę.
Słowa kluczowe: cukrzyca, postępowanie
terapeutyczne, psychoterapia, diagnoza
psychologiczna, radzenie sobie z chorobą,
poczucie wpływu na przebieg choroby
ABSTRACT
Psychological problems have meaningful impact on
patient’s adherence to treatment in diabetes. The
article recapitulates series of publications presenting psychotherapeutic management with patients
suffering from diabetes and diagnostic toolsthat
belong to Psycho-Diabetic Kit. It consists of: Brief
Method of Evaluating Coping with Disease, Brief
Measure to Assess Perception of Self-Influence on
the Disease Course — version for Diabetes, and Practical Schema for Psychotherapeutic Management
during Regular Medical Visit.
Key words: diabetes, management, psychotherapy,
psychological diagnosis, coping, perception
of self-influence on course of disease
Wstęp — potrzeba pomocy
psychoterapeutycznej
dla chorych na cukrzycę
Chorzy na cukrzycę należą do pacjentów, którzy powinni niemal nieustannie dbać o właściwe
postępowanie terapeutyczne. Powinni zwłaszcza:
— przestrzegać surowej diety;
— przestrzegać zaleceń dotyczących aktywności fizycznej;
— dokonywać pomiarów stężenia glukozy w krwi;
— modyfikować dawki insuliny.
Chorzy na cukrzycę mają bardzo duże problemy ze stosowaniem się do zaleceń lekarskich, co ilustrują wyniki badań przedstawione w tabeli 1.
Tabela 1. Stopień wypełniania zaleceń lekarskich
w cukrzycy według dostępnych wyników badań [1]
Table 1. Compliance in diabetes, according to accessible
data [1]
Przyjmowanie leków lub insuliny — 70–80%
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Andrzej Kokoszka
II Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie
ul. Kondratowicza 8, 03–242 Warszawa
tel./faks: (022) 326 58 92
e-mail: [email protected]
Oznaczanie stężenia glukozy we krwi — 57–70%
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005; 4 (5): 146–152
Copyright © 2005 Via Medica
Wypełnianie wszystkich zaleceń — 7–40%
146
Przestrzeganie diety — 65–76%
Aktywność fizyczna — 19–30%
Pielęgnacja stóp — 28%
Zgłaszanie się na umówione wizyty — 75%
www.psychiatria.med.pl
Andrzej Kokoszka, Diagnoza i postępowanie psychoterapeutyczne w cukrzycy
W 2001 roku przeprowadzono w 13 krajach
świata wstępne badania zatytułowane: „Postawy,
Życzenia, Potrzeby związane z Cukrzycą” (DAWN,
Diabetes Attitudes, Wishes and Needs), którymi objęto 5097 chorych na cukrzycę (1/3 — typu 1 i 2/3 —
— typu 2), 2070 lekarzy pierwszego kontaktu, 635 specjalistów w zakresie diabetologii lub endokrynologii
oraz 1122 pielęgniarki. Do najważniejszych wyników
należą następujące ustalenia [2]:
— jedynie 33% chorych jest zadowolonych z poziomu własnej samokontroli (w Polsce 30%);
— 44% chorych nieustannie obawia się pogorszenia
(w Polsce 72%);
— 33% pacjentów odczuwa stres z powodu swojej
cukrzycy (w Polsce 40%);
— 18% odczuwa wypalenie z powodu ciągłej konieczności radzenia sobie z cukrzycą (w Polsce
29%);
— 42% ma złe samopoczucie (w Polsce 60%).
W przypadku cukrzycy typu 2:
— 58% chorych obawia się rozpoczęcia terapii insuliną (w Polsce 75%);
— połowa pacjentów odbiera rozpoczęcie terapii
insuliną jako własną porażkę;
— 40% lekarzy odkłada rozpoczęcie insulinoterapii
do ostatniej chwili;
— 64% lekarzy straszy pacjentów konsekwencjami
niezastosowania się do ich zaleceń w celu przekonania chorych do właściwego postępowania
(w Polsce 86%).
Doświadczenia osób zajmujących się edukacją
chorych na cukrzycę w Stanach Zjednoczonych,
Szwecji i Wielkiej Brytanii [3] wskazują, że tradycyjne szkolenia oparte na założeniu, że „jeśli chorzy
wykonują ‘dobrą’ liczbę testów krwi, stosują ‘dobrą’
dietę, przyjmują ‘dobrą’ ilość insuliny i wykonują
‘dobrą’ liczbę ćwiczeń fizycznych, to takie postępowanie powoduje ‘dobrą’ kontrolę cukrzycy” (s. 74),
nie powodują spodziewanych efektów. Proste przekazywanie informacji pacjentom okazało się mało
skuteczne. Tradycyjny model nauczania został zastąpiony koncepcją „wzmacniania zasobów pacjenta”
(patient empowerment), która koncentruje się na
doskonaleniu sprawności chorego w radzeniu sobie
z cukrzycą, tak aby mógł on uzyskać większe możliwości wpływania na własne życie, zwiększyć zakres
zachowań możliwych do stosowania (metod rozwiązywania problemów), zwiększyć wpływ na osoby
i instytucje, które mają znaczenie dla jego sposobu
życia. Podejście to bywa określane również jako
„skoncentrowane na pacjencie” (patient centered)
i „oparte na współpracy” (collaborative approach).
Nowoczesne podejście można porównać do „prze-
wrotu kopernikańskiego” w relacji lekarz–pacjent.
Tak jak Kopernik „wstrzymał słońce i ruszył Ziemię”,
tak stosowanie strategii zorientowanych na pacjenta i wzmacnianie jego zasobów wymaga „wstrzymania lekarza i ruszenia pacjenta” [4]. Zadaniem lekarza jest wstrzymanie się od prostego przekazywania pacjentowi wiedzy na temat leczenia jego choroby, natomiast powinien on pomagać choremu
w rozwijaniu jego własnej motywacji do optymalizacji
postępowania terapeutycznego w jego aktualnej
sytuacji życiowej. Stosowanie się do zaleceń lekarskich zależy przede wszystkim od tego, jakie znaczenie i miejsce w hierarchii ważności aktualnych spraw
w życiu mają one dla chorego. „W rzeczywistości
cokolwiek proponujemy pacjentowi, niezależnie od
tego, jak jest to doskonałe i potencjalnie przydane,
nie sprawi niczego dobrego, dopóki nie będzie to
miało sensu dla pacjenta w jego realnym życiu codziennym” [5].
Podjęcie przez lekarza oddziaływań psychoterapeutycznych wymaga odpowiedniej diagnozy
i zastosowania metod możliwych do stosowania
w trakcie rutynowej wizyty lekarskiej. W odpowiedzi
na te potrzeby realizowany jest projekt badawczy,
którego celem jest opracowanie tak zwanego Zestawu Psychodiabetologicznego. Niniejszy artykuł stanowi zwięzłą prezentację jego opublikowanych do
tej pory części.
Zestaw Psychodiabetologiczny
Tworząc Zestaw Psychodiabetologiczny, przyjęto następujące założenia:
I. Celem interwencji psychoterapeutycznych, których celem jest optymalne postępowanie terapeutyczne u chorego na cukrzycę, są:
— mechanizmy radzenia sobie ze stresem;
— poczucie wpływu na przebieg choroby.
II. Zasady terapii poznawczo-behawioralnej mają
największe empiryczne potwierdzenie. Powszechnie stosowany i zalecany w tym podejściu Wywiad Wzmacniający Motywację (motivational interviewing) [6] jest zbyt trudny i czasochłonny,
aby mógł być stosowany przez lekarzy w ramach
ich codziennej pracy.
Narzędzia diagnostyczne powinny:
— być krótkie;
— wspomagać diagnozę kliniczną, a nie zastępować jej;
— stanowić kompromis pomiędzy celem, jakim jest
wspomaganie diagnozy klinicznej, a właściwościami psychometrycznymi wymaganymi w badaniach naukowych.
www.psychiatria.med.pl
147
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005, tom 5, nr 4
Oczywistym celem zaleceń lekarskich jest optymalny sposób radzenia sobie z chorobą przez pacjenta. Dlatego ocena dominującego stylu radzenia
sobie z chorobą jest istotnym elementem rozumienia psychologicznego stosunku pacjenta do leczenia. Jednak bardziej istotną cechą psychicznej adaptacji pacjenta do choroby jest jego poczucie wpływu na jej przebieg, ponieważ od niego zależy wybór
strategii radzenia sobie z problemami, jakie stwarza
choroba. Styl radzenia sobie z chorobą zorientowany na zadanie (rozwiązanie problemów związanych
z chorobą) lub na poszukiwanie najlepszych rozwiązań wymaga poczucia wpływu na jej przebieg. Jest
to zgodne z bardzo prostą psychologiczną regułą
rządzącą ludzkim zachowaniem, według której jeśli
człowiek uważa, że nie ma na coś wpływu (np. na
decyzje polityczne podejmowane na najwyższych
szczeblach władzy), wówczas stosuje strategie zorientowane na unikanie (rozmów i myślenia na ten
temat) lub na złagodzenie emocji wywołanych przez
problem (np. podejmowanie czynności zastępczych
— zajmowanie się czymś innym lub poszukiwanie
kontaktów towarzyskich, aby móc się komuś wyżalić). W piśmiennictwie poświęconym mechanizmom
radzenia sobie ze stresem opisane prawidłowości
określa się jako tak zwane hipotezy dopasowania (goodness-of-fit hipothesis). Podstawą przystosowania się
do stresującej sytuacji jest możliwość jej kontrolowania przez jednostkę. Jednak gdy stresor ocenia się
jako możliwy do kontrolowania, wówczas stosuje się
mechanizmy radzenia sobie ze stresem skoncentrowane na poszukiwaniu rozwiązania problemu. Natomiast w wypadku oceny stresora jako niemożliwego do kontrolowania, bardziej skuteczne jest stosowanie szeroko rozumianych mechanizmów skupionych na emocjach wywołanych przez stresor [7].
Zestaw Psychodiabetologiczny składa się z:
— Krótkiej Metody Oceny Radzenia Sobie z Chorobą
[8], szerzej omówionej w poradniku „Psychodiabetologia dla lekarzy: postępowanie psychoterapeutyczne w cukrzycy [2];
— Krótkiej Metody Oceny Poczucia Wpływu na Przebieg Choroby [9], szerzej omówionej w poradniku „Psychodiabetologia dla lekarzy: ocena i kształtowanie poczucia wpływu na przebieg choroby
u osób z cukrzycą” [4].
Obecnie trwają prace nad Krótką Metodą Oceny Depresji w Cukrzycy.
Krótka Metoda Oceny
Radzenia Sobie z Chorobą
Krótka Metoda Oceny Radzenia Sobie z Chorobą jest prostym narzędziem, możliwym do zasto-
148
sowania w warunkach rutynowej wizyty lekarskiej.
Składa się ona z czterech pytań dotyczących najbardziej prawdopodobnego sposobu zareagowania na
cztery stresujące sytuacje, takie jak:
— zachowanie się w grupie napotykającej poważny
problem;
— odchylenia w stanie własnego zdrowia;
— możliwość otrzymania spadku po uciążliwym
postępowaniu sądowym;
— poważny konflikt wśród bliskich osób.
Metoda ma względnie dobre właściwości psychometryczne [8]. Opiera się na danych wskazujących
na istnienie czterech głównych stylów radzenia sobie
ze stresem, w tym stresem spowodowanym cukrzycą.
Styl skoncentrowany na zadaniu
Jest to styl radzenia sobie ze stresem polegający na podejmowaniu zadań. Osoby uzyskujące wysokie wyniki w tej skali mają w sytuacjach stresowych skłonność do podejmowania wysiłków zmierzających do rozwiązania problemu poprzez poznawcze przekształcenia lub próby zmiany sytuacji. Główny nacisk kładzie się na zadanie lub planowanie rozwiązania problemu. W zachowaniach takich osób
dominują w wypadku napotkania problemu działania zmierzające do podjęcia odpowiednich decyzji
i skutecznego sposobu ich realizacji. W tych procesach można wyróżnić następujące fazy:
— zbieranie informacji;
— selekcja informacji;
— podejmowanie decyzji;
— podejmowanie odpowiednich działań prowadzących do:
a) rozwiązania problemu — gdy jest to możliwe,
b) wprowadzania zmian w sposobie zachowania,
umożliwiających realizację konsekwencji podjętej decyzji,
c) przystosowania się do życia z problemem, którego
nie można rozwiązać.
Styl zorientowany na poszukiwanie
najlepszych rozwiązań
Obserwacje kliniczne wskazują, że wśród chorych stosujących strategie zorientowane na rozwiązanie problemu można wyróżnić osoby poszukujące
najlepszych, najnowszych, choć mniej sprawdzonych
rozwiązań. Ta stosunkowo mało liczna grupa chorych warta jest identyfikacji, ponieważ stanowi ona
źródło osób potencjalnie gotowych do włączenia się
do różnego rodzaju badań lub form terapii wymagających znacznej aktywności.
Zachowanie takich osób jest podobne jak
w stylu skoncentrowanym na zadaniu, ale osoba taka
www.psychiatria.med.pl
Andrzej Kokoszka, Diagnoza i postępowanie psychoterapeutyczne w cukrzycy
na każdym etapie radzenia sobie z problemem poszukuje najlepszych rozwiązań, co wyraża się poświęcaniem większej ilości czasu i środków na zbieranie oraz
selekcjonowanie informacji, czemu towarzyszy gotowość do korzystania z konsultacji specjalistów. Przy
wyborze metod działania i sposobów ich realizacji najważniejsze znaczenie ma osiągnięcie najlepszych efektów. Równocześnie osoba taka akceptuje fakt, że osiągnięcie niewiele większej skuteczności może wymagać
stosunkowo dużych nakładów czasu i środków.
Styl skoncentrowany na emocjach
Jest to styl charakterystyczny dla osób, które
w sytuacjach stresowych wykazują skłonność do koncentracji na sobie, na własnych przeżyciach emocjonalnych, takich jak złość, poczucie winy, napięcie. Osoby
te mają także tendencję do myślenia życzeniowego
i fantazjowania. Celem tych działań jest zmniejszenie
napięcia emocjonalnego związanego z sytuacją stresową. Czasami jednak mogą one nasilać poczucie stresu, powodować wzrost napięcia lub przygnębienie.
W zachowaniach takich osób dominuje ekspresja przeżywanych emocji wywołanych problemem,
która w takim stopniu zakłóca funkcjonowanie jednostki, że złagodzenie tych emocjonalnych reakcji
staje się dla niej pierwszoplanowym celem. Osoby
takie poszukują sposobów poprawienia samopoczucia, w tym również poprzez rozwijanie nadmiernie
optymistycznych oczekiwań, mają skłonność do pomijania systematycznego zbierania, analizowania informacji i dokonywania wyborów rozwiązań, które
są zgodne z ich życzeniami, nawet jeśli inne osoby
przekonują je, że analiza dostępnych informacji wskazuje, że prawdopodobieństwo rozwiązania podstawowego problemu jest znikome (np. zastosowanie
cudownej diety ma doprowadzić do cofnięcia się cukrzycy).
Styl skoncentrowany na unikaniu
Jest to styl radzenia sobie ze stresem charakterystyczny dla osób, które w sytuacjach stresowych
wykazują skłonność do wystrzegania się myślenia,
przeżywania i doświadczania tej sytuacji.
Styl ten może przyjmować dwie formy:
— angażowanie się w czynności zastępcze, na przykład oglądanie telewizji, objadanie się, myślenie
o sprawach przyjemnych;
— poszukiwanie kontaktów towarzyskich.
W zachowaniach takich osób dominuje zadziwiające dla innych ludzi „nieprzejmowanie się” problemem i niepodejmowanie działań zmierzających
do jego rozwiązania. Zachowują się tak, jakby nie
było problemu, a związane z nim emocje rozłado-
wują przez czynności zastępcze lub kontakt z innymi ludźmi. W przypadku występowania ewidentnych
dolegliwości — objawów chorobowych — bagatelizują je i żartują. Długo uważają, że mają ważniejsze
sprawy od podejmowania odpowiednich działań
terapeutycznych.
Krótka Metoda Oceny Poczucia Wpływu
na Przebieg Choroby. Wersja dla chorych
na cukrzycę
Krótka Metoda Oceny Poczucia Wpływu na
Przebieg Choroby. Wersja dla chorych na cukrzycę
[9] składa się z 6 pytań ocenianych według 5-punktowych skal typu Likerta. Jak na tak krótką skalę ma
ona dobrą rzetelność (współczynnik a Cronbacha
0,75) i względnie dobrą trafność (współczynnik tau
Kendalla = 0,54). Ma ona również wystandaryzowany sposób oceny wyników.
Praktyczny schemat i zasady postępowania
psychoterapeutycznego i w trakcie
rutynowej wizyty lekarskiej [2] (tab. 2)
Tabela 2. Praktyczny schemat psychoterapeutycznego
postępowania z chorym na cukrzycę — typowa struktura wizyty lekarskiej [4]
Table 2. Practical pattern of psychotherapeutic management of diabetic patient typical structure of medical visit [4]
1. Przywitanie, nawiązanie kontaktu
2. Omówienie wyników realizacji zadania ustalonego
podczas poprzedniej wizyty:
— realistyczna ocena osiągnięć
— realistyczna ocena trudności
3. Ustalenie celów danej wizyty
— wybór konkretnego zagadnienia
— w wypadku problemu z wyborem uporządkowanie celów
według metody „małych kroków” (dzielenia na kolejno
realizowane etapy)
— w przypadku poważnych problemów życiowych pacjenta
uwzględnienie ich w realistycznym sformułowaniu celów
terapeutycznych
4. Badanie somatyczne
5. Krótka medyczna diagnoza psychoterapeutyczna — ocena
psychologicznej sytuacji i postawy chorego:
— dominującego stylu radzenia sobie ze stresem
— poczucia wpływu na przebieg choroby
6. Sokratejski dialog prowadzący do realistycznej oceny źródła problemu i znalezienia sposobu jego rozwiązania:
— ocena problemu w kontekście ogólnej sytuacji życiowej
— sformułowanie możliwych rozwiązań
— ocena ich pozytywnych i negatywnych konsekwencji
7. Ustalenie realistycznego zadania na okres do następnej
wizyty:
— „mały krok”
— ustalenie sposobu, w jaki można będzie ocenić realizację celu
— ustalenie działań podejmowanych w wypadku poważnych
niepowodzeń w realizacji celu
8. Podsumowanie wizyty przez pacjenta
www.psychiatria.med.pl
149
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005, tom 5, nr 4
Przywitanie, nawiązanie kontaktu
Proszę wybrać najważniejszy problem, którym
się dzisiaj zajmiemy.
Uwzględnienie życiowego kontekstu chroni przed
nierealistycznymi i pozornymi ustaleniami w sytuacji,
gdy pacjent uznaje, że w danym okresie inne cele są
dla niego ważniejsze od leczenia i wymagają z jego
strony poświęcenia w innych sferach życia, z terapią
włącznie. W takim przypadku, podobnie jak przy
trudności sformułowania realistycznych celów, należy trudny problem podzielić na etapy („metoda
małych kroków”) i ustalić problem, którego rozwiązanie będzie celem konkretnej sesji.
Wizytę należy rozpocząć w sposób, który pozwoli odczuć pacjentowi, że lekarz ma życzliwy stosunek wobec niego i umożliwić choremu powiedzenie o jakichś wydarzeniach w jego życiu, które mają
istotny wpływ na przebieg sesji, jak na przykład ciężka
choroba kogoś bliskiego, utrata pracy, nieprzespana noc. Część może być bardzo krótka i bezpośrednio nawiązywać do drugiego punktu, jakim jest
omówienie realizacji celów poprzedniej sesji. Przykładowe pytania: Od czego dzisiaj zaczniemy? Witam, czy coś ważnego wydarzyło się od naszego
ostatniego spotkania? W jakiej jest Pan/Pani dzisiaj
formie? Jak się Pan/Pani czuje?
Badanie somatyczne
Omówienie wyników realizacji zadania
ustalonego podczas poprzedniej wizyty
Uzyskane cele należy odnieść do stanu somatycznego chorego i przeprowadzić odpowiednie
postępowanie diagnostyczne.
Na wstępie należy zadać pytanie o realizację
zadania, które ustalono podczas poprzedniej sesji.
Lekarz powinien odnotowywać informacje na ten
temat w swojej dokumentacji. Fakt, że pamięta on
o ustalonym zadaniu, pomaga pacjentowi docenić
znaczenie jego własnej aktywności. Jednak pytanie
nie powinno mieć charakteru „przepytywania” pacjenta w sposób charakterystyczny dla szkoły tradycyjnej, gdyż to może budzić nieprzyjemne skojarzenia. Zalecane są pytania otwarte w rodzaju: Jakie są
Pana/Pani doświadczenia w realizacji planu własnych
działań dotyczących... (podać zwięźle treść ostatniego zadania) w okresie od ostatniej wizyty? Po
pewnym czasie można oczekiwać, że pacjent sam
będzie rozpoczynał wizytę od podzielenia się informacjami o tym, co zdołał zrealizować, a z czym miał
trudności i jakiej natury one były. Te trudności
w naturalny sposób mogą stanowić przejście do następnej fazy rozmowy.
Ustalenie celów danej wizyty
Pytania w tej fazie powinny pozwolić na realistyczne i maksymalnie konkretne sformułowanie
celów psychologicznych wizyty, na przykład:
— jaka jest najważniejsza sprawa, której poświęcimy nasze spotkanie?
Jeśli pacjent ma trudności w sformułowaniu
celu, to należy zadać pytanie:
— jakie ma Pan/Pani obecnie problemy w swoim
życiu?
a następnie
— jakie problemy są związane bezpośrednio z chorobą?
— jakie są związki pomiędzy problemami życiowymi a problemami związanymi z chorobą?
150
Krótka medyczna diagnoza
psychoterapeutyczna
Ocena psychologicznej sytuacji chorego powinna poprzedzać ustalenie z pacjentem postępowania
do czasu następnej wizyty. W przypadkach, gdy pacjent stosuje wobec choroby strategie zorientowane na rozwiązanie problemu i nie ma poważnych
problemów życiowych i psychicznych, ocena psychologiczna jest bardzo krótka. Medyczna diagnoza psychoterapeutyczna umożliwiająca podjęcie odpowiednich interwencji psychoterapeutycznych wymaga
oceny przez lekarza:
— jaki jest główny problem pacjenta?
— jaka jest relacja pomiędzy celem sformułowanym
przez pacjenta a innymi jego problemami?
— czy chory ma poczucie możliwości kontrolowania tego problemu?
— jakie strategie radzenia sobie z nim pacjent stosuje?
W części diagnostycznej można się posłużyć
dostępnymi kwestionariuszami dotyczącymi poruszanych problemów, na przykład wykorzystać wyniki
Krótkiej Metody Oceny Radzenia Sobie z Cukrzycą.
Można ją przeprowadzić albo nawiązać do wyników
wcześniej przeprowadzonej oceny i po podliczeniu
wyników stwierdzić:
Orientacyjny test wskazuje, że w życiu codziennym i w stosunku do choroby w trudnych, stresujących momentach ma Pan/Pani skłonność do:
— poszukiwania rozwiązania problemu;
— poszukiwania najlepszego rozwiązania;
— silnego przeżywania emocji wywołanych przez
trudny problem;
— unikania kontaktu z problemem.
www.psychiatria.med.pl
Andrzej Kokoszka, Diagnoza i postępowanie psychoterapeutyczne w cukrzycy
Sokratejski dialog prowadzący do realistycznej
oceny źródła problemu i znalezienia sposobu
jego rozwiązania
Ta faza wizyty może być bardzo krótka, gdy
pacjent stosuje strategie zorientowane na rozwiązanie problemu i nie napotyka poważnych problemów.
Jednak również w takich przypadkach zaleca się zastosowanie metody dialogu sokratejskiego, ponieważ utrwala się w ten sposób optymalne podejście
do terapii i ułatwia jego stosowanie w przyszłości,
gdy pojawią się trudne problemy. W tej fazie należy
zadawać pacjentowi pytania, które umożliwią mu
samodzielną ocenę problemu w kontekście jego ogólnej sytuacji życiowej, sformułowanie możliwych rozwiązań problemu i dokonanie niewielkiego, ale istotnego kroku w kierunku zwiększenia kontroli nad
przebiegiem choroby w postaci sformułowania zakresu zmian w sposobie postępowania, jakie będzie
wprowadzał w okresie do następnej wizyty. Poniżej
zamieszczono przykładowe pytania do wykorzystania u pacjentów z poszczególnymi stylami radzenia
sobie z chorobą.
Skłonność do poszukiwania
rozwiązania problemu
Lekarz: Wyniki testu wskazują, że w trudnych
sytuacjach poszukuje Pan/Pani sposobów rozwiązania problemu. Zastanówmy się:
— jak jest obecnie?
— jaki jest najważniejszy problem?
— jakie rozwiązania Pan/Pani obecnie bierze pod
uwagę?
— jakie są argumenty za każdym z nich?
— jakie są niekorzystne konsekwencje każdego z nich?
Skłonność do poszukiwania najlepszego
rozwiązania
Zastanówmy się:
— jak jest obecnie?
— jaki jest ten najistotniejszy problem?
— czy ma Pan/Pani poczucie wpływania na niego?
Jeśli tak, to w jakim stopniu? A następnie:
— w jaki sposób można zwiększyć wpływ na życiowe konsekwencje tego problemu?
Jeśli nie, to:
— co uniemożliwia wpływ na rozwiązania tego problemu?
— w jakim stopniu?
— w jaki sposób może Pan/Pani próbować uzyskać,
choć pewien, ale istotny wpływ na znalezienie
rozwiązania problemu?
Skłonność do unikania
kontaktu z problemem
Lekarz: Wyniki testu wskazują, że ma Pan/Pani
skłonność do unikania kontaktu z problemem.
Zastanówmy się, jakiego problemu może Pan/
/Pani unikać?
Czy doświadczał/a Pan/Pani przynajmniej przemijających fantazji na ten temat?
Ustalenie realistycznego zadania
na okres do następnej wizyty
Zbliżając się do zakończenia wizyty, należy dążyć do konkretnego sformułowania celów, zadając
pytania:
— jakie zmiany mógłby/mogłaby Pan/Pani wprowadzić w okresie do następnej wizyty?
— w jaki sposób ocenimy realizację tego celu?
— co Pan/i zrobi, jeśli napotka poważne trudności
w realizacji celu?
Podsumowanie wizyty przez pacjenta
Lekarz: Wyniki testu wskazują, że w trudnych
sytuacjach poszukuje Pan/Pani najlepszych sposobów
rozwiązania problemu.
Zastanówmy się:
— jak jest obecnie?
— czy rzeczywiście zależy Panu/Pani na najlepszym
rozwiązaniu tego problemu?
— jakie rozwiązania obecnie bierze Pan/Pani pod uwagę?
— jakie są argumenty za każdym z nich?
— jakie są niekorzystne konsekwencje każdego z nich?
Skłonność do silnego przeżywania emocji
wywołanych przez trudny problem
Lekarz: Wyniki testu wskazują, że ma Pan/Pani
skłonność do silnego przeżywania emocji wywołanych przez trudny problem
Zakończenie wizyty z każdym pacjentem powinno być poprzedzone pytaniem o podsumowanie
tego, co udało się ustalić w trakcie sesji i jakie zadania pacjent ma realizować do następnej wizyty, która powinna się rozpocząć od omówienia sposobu
realizacji zadania. W ten sposób można się przekonać, jak chory zrozumiał i zapamiętał omawiane zagadnienia. W większości przypadków pomocne jest
zapisanie przez pacjenta ustaleń terapeutycznych.
Postępowanie w nietypowych sytuacjach
Przedstawiony schemat ma szeroki zakres zastosowania, pod warunkiem dostosowania języka
używanego przez lekarza do sposobu mówienia
i myślenia pacjenta. Można go stosować wobec
osób w różnym wieku i o różnym poziomie wykształcenia.
www.psychiatria.med.pl
151
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005, tom 5, nr 4
Użyteczność sokratejskiego modelu jest znacznie ograniczona w następujących przypadkach:
I. Osoby z trwałym znacznym ograniczeniem zdolności do samodzielnego myślenia i działania (np.
z powodu upośledzenia umysłowego, otępienia,
organicznych zaburzeń osobowości lub bardzo
niedojrzałej osobowości).
II. Osoby, które mają okresowo znacznie ograniczoną zdolność do samodzielnego myślenia i działania ze względu na:
— współistniejące zaburzenia psychiczne (spełnione
kryteria diagnostyczne określonych jednostek
chorobowych) — konieczne odpowiednie leczenie
psychiatryczne;
— współistniejące poważne problemy psychiczne
— konieczna pomoc psychologiczna;
— współistniejące poważne choroby somatyczne
— konieczne odpowiednie leczenie.
W przypadkach ograniczonej zdolności pacjenta do samodzielnego myślenia i działania:
I. Zachowana jest typowa struktura wizyty.
II. Lekarz jest bardziej dyrektywny (behawioralne
podejście oparte na teorii uczenia) — zadaniem
lekarza jest formułowanie celów, zadań w taki sposób, aby ich realizacja mogła z dużym prawdopodobieństwem zakończyć się sukcesem pacjenta.
III. Obowiązuje następująca zasada: im większe są
ograniczenia sprawności myślenia i działania pacjenta, tym bardziej aktywny i dyrektywny jest
lekarz.
IV. „Partnerski model” relacji lekarz–pacjent zastępowany jest przez:
— model „mistrz–uczeń” — lekarz jako życzliwy autorytet kontrolujący sposób postępowania pacjenta — w przypadkach ograniczenia zdolności
do samodzielnego działania;
— model „aktywny–pasywny” — pełna odpowiedzialność lekarza za całość procesów leczniczych
— w przypadkach skrajnie bezradnych chorych,
niezdolnych do samodzielnego działania.
Zakończenie
Postępowanie psychoterapeutyczne w cukrzycy zgodnie z przedstawionym powyżej schematem
zostało zilustrowane opisami przypadków [2, 4],
152
a metody diagnostyczne z powodzeniem zastosowano w badaniach klinicznych [10–12]. Czytelnicy
zainteresowani zastosowaniem opisanych metod diagnozy i postępowania mogą znaleźć bardziej szczegółowe informacje w tekstach źródłowych. Na podstawie doświadczeń w cukrzycy opisano schemat
psychoterapeutycznej diagnozy i interwencji psychoterapeutycznych w praktyce ogólnolekarskiej, możliwy do wykorzystania w postępowaniu w innych
chorobach, zarówno ostrych, jak i przewlekłych [13].
PIŚMIENNICTWO
1. Doherty Y., James P., Robersts S. Stage of change counseling.
W: Snoek F.J., Skinner T.C. (red.). Psychology in Diabetes Care.
John Wiley & Sons, LTD, Chichester 2000; 99–139.
2. Kokoszka A., Santorski J. Psychodiabetologia dla lekarzy: postępowanie psychoterapeutyczne w cukrzycy. Marketing and
Media, Warszawa 2003.
3. Anderson R., Funnell M., Carlson A. i wsp. Facilitating self-care through empowerment. W: Snoek F.J., Skinner T.C. (red.).
Psychology in Diabetes Care. John Wiley & Sons, LTD, Chichester 2000; 69–97.
4. Kokoszka A. Psychodiabetologia dla lekarzy: ocena i kształtowanie poczucia wpływu na przebieg choroby u osób z cukrzycą. Pracownia, Warszawa 2005.
5. Rubin R.R. Psychotherapy and counseling in diabetes mellitus.
W: Snoek F.J., Skinner T.C. (red.). Psychology in Diabetes Care.
John Wiley & Sons, LTD, Chichester 2000; 235–263.
6. Miller W.R., Rollnick S. Motivational interviewing. Preparing
people for change. Guilford Press, New York 2002.
7. Park C.L., Folkman S., Bostrom A. Appraisal of controllability
and coping in caregivers and HIV+ men: testing the goodness-of-fit hypothesis. J. Consult. Clin. Psychol. 2001; 69: 481–
–488.
8. Kokoszka A., Jodko A., Radzio R. Krótka metoda radzenia sobie z chorobą — geneza i opis roboczej wersji metody. Przewodnik Lekarza 2003; 10: 39–46.
9. Kokoszka A. Krótka metoda oceny poczucia wpływu na przebieg choroby: opis wersji dla osób z cukrzycą. Przegląd Lekarski 2005; 62: 742–745.
10. Kokoszka A., Sieradzki J. Styl radzenia sobie z chorobą a wybór
rodzaju wstrzykiwacza insuliny u chorych na cukrzycę typu 2
rozpoczynających insulinoterapię. Diabetologia Praktyczna
2004; 5: 67–74.
11. Kokoszka A., Sieradzki J. Poczucie wpływu na przebieg choroby a sposób leczenia cukrzycy. Diabetologia Praktyczna 2005;
6: 1–5.
12. Mućko P., Kokoszka A., Skłodowska Z. Porównanie stylów
radzenia sobie z chorobą, występowania objawów depresyjnych i lekowych oraz lokalizacji poczucia kontroli u chorych
na cukrzycę typu 1 i 2. Diabetologia Praktyczna 2005; 6: 240–
–249.
13. Kokoszka A. Schemat psychoterapeutycznej diagnozy i interwencji psychoterapeutycznych w praktyce ogólnolekarskiej.
Przewodnik Lekarza 2004; 5: 60–69.
www.psychiatria.med.pl