KARTA KWALIFIKACYJNA

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
II Informacje dotyczące wypoczynku:
1.Forma wypoczynku – półkolonia, Wakacyjna Placówka Edukacyjna
2.Termin wypoczynku: od 27.06.2016 r. do 15.07.2016 r. (pon.– pt.) w godzinach 7:00 –17:00
3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku: Szkoła Podstawowa nr 31 im.
Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Zespole Szkół nr 43, ul. Kobiałka 49, 03-044 Warszawa
……………………………….
(miejscowość, data)
……….…………………………………………………...
(podpis organizatora wypoczynku)
II Informacje dotyczące uczestnika wypoczynku:
1. Imię i nazwisko ucznia ………………………………………………………………………….....
2. Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów
…………..……………………….………….…………...…………………………………………….
3. Rok urodzeni ucznia…………………………………………………..............................................
4. Adres zamieszkania ucznia……………………………………………………………....................
5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców/prawnych………………………………………….........
………………………………………………………………………………………………….........
6.Numery telefonów rodziców/ prawnych opiekunów…………………………………………..........
……………………….........................................................................................................................
7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o
potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia
niedostosowaniem społecznym.
………………….……………………………………………………………………………………...
…………………………………………….…………………………………………………...............
8.Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej
diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w
jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
..………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z
aktualnym wpisem szczepień):
tężec …………………………………………………………………………………………...
błonica .........................................................................................................................................
dur ...............................................................................................................................................
inne .............................................................................................................................................
9. Czy uczeń może uczestniczyć w zajęciach rekreacyjnych i nie ma przeciwwskazań lekarskich
do ćwiczeń ruchowych, w tym pływania? …………………………………………
III POWRÓT UCZNIA DO DOMU:
- uczeń samodzielnie wraca do domu tak/nie*,
- uczeń będzie odbierany przez:
1) …………………………………………………………………………………………
(proszę wpisać imię i nazwisko)
2) …………………………………………………………………………………………
(proszę wpisać imię i nazwisko)
Klasa ………. nr legitymacji …………………………..………..
Zgłaszam pobyt ucznia w terminie od …………………..…… do …………………
w godzinach od …………………. do .………………….
Zobowiązuję się do uiszczenia opłaty za posiłki w wysokości 7 zł dziennie.*
Uczeń jest zwolniony z opłaty za posiłki.*
Numer PESEL uczestnika wypoczynku
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na
potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika
wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.
U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).
……………………………….
(data)
*Niepotrzebne skreślić
……….…………………………………………………...
(czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna dziecka)
Informacja o zajęciach na pływalni
W trakcie trwania programu “Lato w Mieście 2016” odbywać się będą zajęcia na pływalni o
charakterze rekreacyjnym. Mogą w nich uczestniczyć dzieci, które posiadają podstawowe
umiejętności pływania. W związku z powyższym prosimy zakreślić właściwą odpowiedź:
Oświadczam, że moje dziecko:
A) potrafi pływać B) trochę pływa C) nie potrafi pływać (zajęcia w brodziku basenowym)
Wyrażam zgodę* / nie wyrażam zgody* na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach na pływalni
przyjmując pełną odpowiedzialność za stan jego zdrowia.
Jednocześnie przypominamy, że dziecko uczestniczące w zajęciach na pływalni powinno
codziennie przynosić: kostium, czepek, klapki, ręcznik i mydło.
Oświadczam, ze wszystkie dane wpisane w karcie kwalifikacyjnej są zgodne z prawdą oraz
moją wiedzą.
….................……….…………………………………
(czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna dziecka)
Regulamin Wakacyjnej Placówki Edukacyjnej obowiązujący uczestników Warszawskiego
Programu „Lato w Mieście 2016”
w Szkole Podstawowej nr 31 im. Kardynała Stefana Wyszyńskiego
w Zespole Szkół nr 43 ul. Kobiałka 49 w Warszawie
1. Wakacyjna Placówka Edukacyjna funkcjonuje od poniedziałku do piątku w godz. 7.00 –
17.00 w okresie od 27.06.2016 r. do 15.07.2016 r.
2. Rodzice/opiekunowie prawni zobowiązani są do przyprowadzenia dziecka do placówki
najpóźniej do godz. 8.30 i odbioru dziecka w godzinach pracy placówki. Nieprzestrzeganie
godzin odbioru dziecka może skutkować odmową przyjęcia dziecka do placówki.
3. Warunki uczestniczenia ucznia w WPE:
 posiadanie legitymacji szkolnej z warszawskiej szkoły lub stałe zamieszkanie
(zameldowanie) w Warszawie,
 złożenie prawidłowo wypełnionej Karty Kwalifikacyjnej Uczestnika
1
 uiszczenie opłaty za wyżywienie w wysokości 7 zł dziennie .
4. Uczestnik programu w WPE otrzymuje dwa posiłki, w tym jeden ciepły.
5. Rodzice/opiekunowie prawni dzieci, które nie mogą korzystać z żywienia zbiorowego ze
względu na wskazania lekarskie (zaświadczenie) są zobowiązani do przyniesienia dla
dziecka posiłku przygotowanego w domu.
6. Z opłat za posiłki zwolnione są dzieci korzystające z bezpłatnych lub częściowo płatnych
posiłków w ciągu roku szkolnego na mocy decyzji dyrektora szkoły lub Ośrodka Pomocy
Społecznej, na podstawie zaświadczenia z macierzystej szkoły.
7. Rodzice/opiekunowie prawni wnoszą opłatę za posiłki razem ze złożeniem karty zgłoszenia2
8. Zwrot opłaty za niewykorzystane przez dziecko posiłki nastąpi tylko po uprzednim
telefonicznym (tel.(22) 741-70-48, 744-71-05 wew.17 ) lub osobistym zgłoszeniu nieobecności
dziecka w WPE w danym dniu, najpóźniej do godz. 8.15.
9. Zwrot opłaty za niewykorzystane przez dziecko posiłki dokonywane będzie podczas akcji i
po zakończeniu programu od 01.09.2016r. do dnia 15.09.2016 r., na wniosek
rodzica/opiekuna prawnego ze wskazaniem dni, w których dziecko było nieobecne.
10. Wszystkie zajęcia prowadzone w WPE w ramach programu są bezpłatne.
11. Rodzice/opiekunowie prawni zobowiązani są do wyposażenia dziecka w strój, nakrycie
głowy i obuwie stosownie do warunków atmosferycznych i przewidzianych zajęć oraz ze
względu na liczne wycieczki poza teren placówki, w wodę/napój w małej butelce.
12. Rodzice/opiekunowie prawni będą informowani o przypadkach nieodpowiedniego
zachowania dziecka, szczególnie o naruszaniu zasad bezpieczeństwa. Nieodpowiednie
zachowanie może być powodem wykluczenia ucznia z udziału w zajęciach.
13. Za szkody wyrządzone przez uczestnika programu odpowiedzialność ponoszą rodzice/
opiekunowie prawni.
14. Organizatorzy zastrzegają sobie prawo do zmiany programu i regulaminu.
……………………………………….
(pieczęć placówki)
1
Nie dotyczy uczniów zwolnionych z opłat.
2
Nie dotyczy uczniów zwolnionych z opłat