bilet miesięczny dużej rodziny

BILET MIESIĘCZNY DUŻEJ RODZINY
Aby ubiegad się o bilet miesięczny dużej rodziny należy złożyd w Punkcie Obsługi Klienta
Zarządu Komunikacji Miejskiej w Olsztynie wypełniony i podpisany wniosek.
Wniosek można pobrad ze strony internetowej ZKM w Olsztynie, w siedzibie Zarządu
Komunikacji Miejskiej w Olsztynie, ul. Gietkowska 9i lub w POK:
 Centrum, Al. M. J. Piłsudskiego (przy C. H. Alfa)
 Dworzec PKS
 Kortowo – przystanek UNIWERSYTET / REKTORAT
 Ul. Wilczyoskiego – przystanek WILCZYOSKIEGO / KRASICKIEGO
 Nagórki – pętla autobusowa przy ul. Barcza
Do wniosku należy dołączyd:
1.
2.
3.
4.
5.
Podpisane zdjęcia (jeżeli wniosek składany jest po raz pierwszy).
Kopie dowodów tożsamości w przypadku rodziców (opiekunów prawnych).
Kopie legitymacji szkolnych w przypadku dzieci w wieku szkolnym.
Kopie aktów urodzenia w przypadku dzieci w wieku od 4 do 6 lat.
W przypadku rodzin zastępczych kopię postanowienia sądu lub umowy z Prezydentem o
ustanowienie rodziny zastępczej.
6. W przypadku rodzinnych domów dziecka odpowiednie zaświadczenie MOPS lub rodzinnego
domu dziecka.
Podczas składania wniosku należy okazad oryginały wymienionych dokumentów.
Alternatywnie, zamiast dokumentów wymienionych wyżej, status dużej rodziny może zostad
potwierdzony na wymienionym wyżej wniosku przez MOPS lub stosownym zaświadczeniem
wydanym przez MOPS zawierającym imiona i nazwiska członków rodziny oraz daty ich urodzenia.
Wniosek o wydanie biletu dużej rodziny rozpatrywany jest w terminie 7 dni od jego złożenia
wraz z załącznikami.
We wniosku należy podad, w którym POK zostaną odebrane bilety miesięczne dużej rodziny.
Bliższe informacje pod nr telefonu (89) 537 22 13
Olsztyn, dn. ________________________
_________________________________
Nazwisko i imię
_______________________________________
_______________________________________
Adres zamieszkania
__________________________________________________________
Seria i numer dowodu osobistego
__________________________________________________________
Nr telefonu / adres email
WNIOSEK O WYDANIE BILETU MIESIĘCZNEGO DUŻEJ RODZINY
Wnoszę o wydanie biletów miesięcznych dużej rodziny. Oświadczam, że moja rodzina składa się z (podad
nazwisko i imię, datę urodzenia, PESEL, numer dokumentu potwierdzającego tożsamośd, stopieo pokrewieostwa) :
1.
_______________________________________________________________________________________
2.
_______________________________________________________________________________________
3.
_______________________________________________________________________________________
4.
_______________________________________________________________________________________
5.
_______________________________________________________________________________________
6.
_______________________________________________________________________________________
7.
_______________________________________________________________________________________
8.
_______________________________________________________________________________________
9.
_______________________________________________________________________________________
Bilet miesięczny dużej rodziny odbiorę w _________________________________________________________
(podad POK)
Wraz z wnioskiem (za wyjątkiem sytuacji gdzie status dużej rodziny potwierdza MOPS w Olsztynie) należy załączyd kopie
następujących dokumentów:
a. podpisane zdjęcia (jeżeli wniosek składany jest po raz pierwszy).
b. kopie dowodów tożsamości w przypadku rodziców (opiekunów prawnych).
c. kopie legitymacji szkolnych w przypadku dzieci w wieku szkolnym.
d. kopie aktów urodzenia w przypadku dzieci w wieku od 4 do 6 lat.
e. w przypadku rodzin zastępczych kopię postanowienia sądu lub umowy z Prezydentem o ustanowienie rodziny zastępczej.
f.
w przypadku rodzinnych domów dziecka odpowiednie zaświadczenie MOPS lub rodzinnego domu dziecka.
Składając wniosek należy okazad oryginały wymienionych wyżej dokumentów.
POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA WNIOSKU O WYDANIE BILETU MIESIĘCZNEGO DUŻEJ RODZINY
Data złożenia wniosku __________________________
Nazwisko i imię
składającego wniosek __________________________
Adres zamieszkania __________________________
________________________________
___________________________
Podpis osoby przyjmującej wniosek
Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez Zarząd Komunikacji Miejskiej
w Olsztynie w zakresie niezbędnym do wydania biletu miesięcznego dużej rodziny.
Oświadczam, że zostałem(ałam) poinformowany(a) o tym, że podanie moich danych osobowych jest
dobrowolne oraz o przysługującym mi prawie do kontroli treści danych, ich poprawiania a także o prawie
sprzeciwu wobec przekazywania moich danych osobowych innym podmiotom. Informacje na temat moich
danych osobowych udzielane mi będą na podstawie pisemnego wniosku.
__________________________
(data)
_________________________________
(czytelny podpis)
Potwierdzenie statusu dużej rodziny przez MOPS w Olsztynie:
__________________________
(data)
_________________________________
(pieczątka OPS oraz podpis osoby potwierdzającej)
Kwituję odbiór biletów miesięcznych dużej rodziny w ilości _____ szt. Dane na biletach są zgodne
z podanymi we wniosku.
______________________________________
(data)
________________________________________________
(czytelny podpis)