zgoda na leki kolonia

Wrocław, dn. 16.07.2016
UPOWAŻNIENIE
Upoważniam Panią AGNIESZKĘ SZUKAŁĘ do podawania lekarstw mojemu dziecku
........................................................................ podczas KOLONII w ŚWIĘTOUŚCIU w terminie 16.07.2016
do 29.07.2016.
Leki podpisane na opakowaniu wraz z dokładną informacją na opakowaniu o sposobie dawkowania
zapakowałem/am w podpisany woreczek ze struną i oddałem/łam w dniu wyjazdu osobie odpowiedzialnej.
Sposób dawkowania:
NAZWA LEKU *)
DAWKOWANIE
RANO
POŁUDNIE
WIECZÓR
*) proszę wypełnić drukowanymi literami. W odpowiednim miejscu postawić znak X
Wrocław, 16.07.2016................................................................
(czytelny podpis rodzica / opiekuna)
Do upoważnienia dołączam zaświadczenie lekarskie dotyczące konieczności podawania ww lekarstw.