HEAL Center Financial Assistance Application

Mount Sinai Roosevelt: HEAL Center Financial Assistance Application
Podanie o pomoc finansową
Szanowny Pacjencie!
Zgłaszając się po pomoc finansową, proszę pamiętać o następujących kwestiach:
 Wypełnieniu podania i złożeniu go w dziale doradztwa finansowego na adres podany na dole niniejszego
formularza.
 Po otrzymaniu przez nas kompletnego i wypełnionego podania nie należy brać pod uwagę żadnych
otrzymanych faktur ze szpitala do czasu, aż szpital wyśle do Państwa pisemną decyzję odnośnie złożonego
podania o pomoc finansową.
 Jeżeli mają Państwo pytania lub potrzebują pomocy przy wypełnianiu niniejszego podania, prosimy
o kontakt z działem doradztwa finansowego pod numerem 212-523-3900.
Imię i nazwisko
Adres
Telefon
Liczebność rodziny/liczba osób w gospodarstwie domowym
Zarobki
Płatności z tytułu ubezpieczenia społecznego
Zasiłek dla bezrobotnych
Renta
Odszkodowanie pracownicze
Świadczenia alimentacyjne/zapomoga na
dziecko
Jakikolwiek inny dochód
Dochód pacjenta
Dochód
współmałżonka
Poświadczam, że podane powyżej informacje zostały podane zgodnie ze stanem faktycznym i według mojej
najlepszej wiedzy.
Podpis wnioskodawcy _________________________________________ Data ________________
Wypełnione podanie wysłać na adres:
Patient Financial Counseling Department, Mount Sinai Roosevelt, 1000 Tenth Avenue, Room 1M, New York, NY
10019