Ankieta dla osób dorosłych - PL13

Projekt „Kompleksowy program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na
obszarze powiatu wieruszowskiego” jest dofinansowany ze środków Norweskiego Mechanizmu
Finansowego 2009-2014 oraz budżetu państwa w ramach Programu PL 13 Ograniczenie społecznych
nierówności w zdrowiu.
ANKIETA SKIEROWANA DO OSÓB DOROSŁYCH wiek 18-20 oraz 45-70
Szanowni Państwo
Prosimy o wypełnienie ankiety, która ma na celu ocenę Państwa stylu życia oraz określenie
prawdopodobieństwa wystąpienia chorób naczyń krwionośnych mózgu i serca.
EFEKTEM ANKIETY BĘDZIE ZAPROSZENIE OSÓB ZAGROŻONYCH CHOROBAMI KRĄŻENIA NA
BEZPŁATNE BADANIA MEDYCZNE.
Ankietowanie jest realizowane w ramach projektu „Kompleksowy program zmniejszania zachorowalności na
choroby związane ze stylem życia na obszarze powiatu wieruszowskiego ”, którego realizatorem jest Starostwo
Powiatowe w Wieruszowie.
Pytania są jednokrotnego wyboru, krzyżykiem „X” proszę zaznaczyć odpowiedzi na pytania. Prosimy
o czytelne wypełnienie ankiety. Podanie nr kontaktowego w ankiecie jest kluczowe, ponieważ umożliwi to kontakt
z osobami, które należy skierować na badania medyczne. Wśród osób, które wypełnią i złożą ankietę
rozlosowane zostaną cenne nagrody.
PYTANIA GŁÓWNE
1. Proszę o podanie przybliżonej masy ciała (kg) _ _ _
2. Proszę o podanie wzrostu (cm) _ _ _
3. Czy uprawia Pan/i sport/ jest Pan/i aktywny/a fizycznie?
a. Tak
b. Nie
4. Ile posiłków dziennie Pan/i spożywa?
a. Jeden posiłek
c. Od 3 do 4 posiłków
e. Powyżej 5 posiłków
b. Dwa posiłki
d. 5 posiłków
5. Czy pali Pan/i papierosy?
a. Tak
c. Już nie palę (rzuciłem/am palenie)
b. Nie
6. Czy ktoś z Pana/i domowników pali papierosy?
a. Tak
b. Nie
7. Jak często pije Pan/i alkohol?
a. Codziennie
d. Raz w miesiącu
f. Nie spożywam tego
b. Kilka razy w tygodniu
e. Rzadziej niż raz w
typu napojów
c. Raz w tygodniu
miesiącu
8. Jak często robi Pan/i badania lekarskie laboratoryjne np. cukru, cholesterolu?
a. Raz w miesiącu
c. Co pół roku
e. Rzadziej niż raz na rok
b. Co trzy miesiące
d. Raz na rok
9. Czy korzysta Pan/i z porad specjalisty w zakresie chorób układu krążenia?
a. Tak
b. Nie
10. Czy kiedykolwiek miał/a Pan/i podwyższone ciśnienie tętnicze krwi tj. > 140/90mmHg?
a. Tak
b. Nie
11. Czy w Pana/i rodzinie ktokolwiek miał nadciśnienie tętnicze, zawał serca, miażdżycę
tętnic kończyn dolnych lub udar mózgu?
a. Tak
b. Nie
12. Czy ma Pan/i podwyższony cholesterol?
a. Tak
b. Nie
c. Nie wiem
13. Czy Pana/i rodzice i/lub dziadkowie są osobami otyłymi?
a. Tak
b. Nie
14. Czy choruje Pan/i na cukrzycę?
a. Tak
b. Nie
Realizator projektu:
Powiat Wieruszowski
Powiat Wieruszowski,
ul. Rynek 1-7,
98-400 Wieruszów
tel. 627813946,
e-mail: [email protected]
Realizator badania ankietowego:
Projekt „Kompleksowy program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na
obszarze powiatu wieruszowskiego” jest dofinansowany ze środków Norweskiego Mechanizmu
Finansowego 2009-2014 oraz budżetu państwa w ramach Programu PL 13 Ograniczenie społecznych
nierówności w zdrowiu.
15. Czy w Pana/i rodzinie ktokolwiek chorował na cukrzycę?
a. Tak
b. Nie
c. Nie wiem
16. Czy choruje Pan/i na jakąś inną chorobę?
a. Tak, jaką?..........................................
b. Nie
17. Czy korzysta Pan/i z Ośrodka Pomocy Społecznej?
a. Tak
b. Nie
METRYCZKA
1. Płeć
a. Kobieta
b. Mężczyzna
2. Wykształcenie
a. Brak wykształcenia
c. Zawodowe
e. Wyższe
b. Podstawowe
d. Średnie
3. Status zawodowy
a. Bezrobotny
b. Zatrudniony
c. Rencista/emeryt
4. Wiek…………………………………………………………
5. Miejsce zamieszkania: Miejscowość……………………………………………
6. Nr telefonu do kontaktu
7. Adres e-mail:
……………………………………………………………..
……………………………………………………
8. Imię i nazwisko…………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA BADANIA ANKIETOWEGO
W związku z chęcią wzięcia udziału w badaniu ankietowym realizowanym w ramach projektu pn. „Kompleksowy
program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na obszarze powiatu
wieruszowskiego” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1. administratorem
moich
danych
osobowych
jest
Minister
Zdrowia
pełniący
funkcję
Operatora Programu PL13, mający siedzibę przy ul. Miodowa 15, 00-952 Warszawa;
2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2
lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.)
3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu „Kompleksowy
program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na obszarze powiatu
wieruszowskiego”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu PL13;
4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania:
- Operatorowi Programu – Ministrowi Zdrowia z siedzibą przy ul. Miodowej 15, 00-952 Warszawa
- beneficjentowi realizującemu projekt – Powiatowi Wieruszowskiemu, z siedzibą w Wieruszowie przy ul. Rynek
1-7, 98-400 Wieruszów;
- wykonawcy badań ankietowych realizowanych w ramach projektu – ASM – Centrum Badań i Analiz Rynku
Sp. z o.o., z siedzibą w Kutnie przy ul. Grunwaldzka 5, 99-301 Kutno. Moje dane osobowe mogą zostać ponadto
udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Operatora Programu (Ministerstwo Zdrowia) lub
beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach Programu PL13 oraz specjalistycznym firmom realizującym na
zlecenie Operatora Programu PL13 (Ministerstwo Zdrowia) kontrole;
1) podanie danych jest dobrowolne, a odmowa ich podania nie jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
2) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……………………………………………
Miejscowość i data
………….…………………
Czytelny podpis uczestnika badań ankietowych
Dziękujemy za udział w badaniu!
Realizator projektu:
Powiat Wieruszowski
Powiat Wieruszowski,
ul. Rynek 1-7,
98-400 Wieruszów
tel. 627813946,
e-mail: [email protected]
Realizator badania ankietowego: