Opinie 3 - Dental Tribune

DENTAL TRIBUNE
Cukrzyca a stan zdrowia jamy ustnej
2. Biguanidy. Metformina jest jedynym dostępnym biguanidem,
który działa głównie przez
zmniejszanie glukoneogenezy i
zwiększanie obwodowego zużycia glukozy. Działa jedynie w
obecności endogennej insuliny i
dlatego stosowana jest wyłącznie w przypadkach istnienia resztkowej funkcji komórek wysp
trzustki. Metforminę zaleca się
zazwyczaj w sytuacjach, kiedy
nie zadziałały dieta i pochodne
sulfonylomocznika. Może być
stosowana w monoterapii lub w
połączeniu z pochodnymi sulfonylomocznika.
3. Inne Substancje, np. akarboza, są
stosowane w celu opóźnienia trawienia skrobii i sacharozy, opóźniają więc wzrost poziomu glukozy we krwi po posiłku bogatym w węglowodany. Akarboza
stosowana jest czasem także w
leczeniu cukrzycy typu II. Również guma guarowa może być podawana w celu obniżenia poposiłkowego poziomu glukozy w
surowicy dzięki opóźnianiu
wchłaniania węglowodanów.
Insulina. Większość dawek hormonu dostosowywana jest do indywidualnych potrzeb do pacjenta.
Stopniowo zwiększa się dawkę,
unikając działań hipoglikemicznych. Wśród insulin rozróżnia się:
1. Insuliny krótkodziałające lub
rozpuszczalne. Szybko zaczynają działać, dlatego stosowane są
zwłaszcza w cukrzycowych stanach nagłych. Mogą być podawane dożylnie, domięśniowo i
podskórnie.
2. Insuliny średniodługodziałające
(insulina izofanowa, zawiesina
insuliny cynkowej).
3. Insuliny długodziałające. Charakteryzują się późniejszym początkiem działania, utrzymuje
się ono jednak przez dłuższy czas
(np. Human Ultratard).
Dawkowanie insuliny
Dawkowanie jest ustalane dla
każdego pacjenta indywidualnie w
zależności od rodzaju stosowanej
insuliny. Najczęściej stosuje się:
– insulinę krótkodziałającą w połączeniu z insuliną średniodługodziałającą 2 razy dziennie przed
posiłkami;
– insulinę krótkodziałającą z
insuliną średniodługodziałającą
przed śniadaniem, insulinę krótkodziałającą przed kolacją i
insulinę średniodługodziałającą
przed snem;
3
ślinianek nie wydaje się być osłabiona.
DT strona 1
szanie wydzielania insuliny i w
związku z tym są efektywne jedynie w przypadku resztkowej
aktywności komórek beta trzustki. Długo działające pochodne
sulfonylomocznika to m.in.
chlorpropamid i glibenklamid.
Opinie
Polish Edition
– insulinę krótkodziałającą podaje
się 3 razy dziennie (przed śniadaniem, obiadem i kolacją), insulinę
średniodługodziałającą przed
snem;
– insulinę średniodługodziałającą z
lub bez insuliny krótkodziałającej 1 dziennie przed śniadaniem
lub przed snem.
Zdrowie jamy ustnej
Dentyści często mają możliwość wykrycia nierozpoznanej
choroby ogólnoustrojowej dzięki
obserwacji zmian w tkankach jamy
ustnej. Ogólnie wiadomo, że cukrzyca może wpływać na stan zdrowia jamy ustnej na wiele sposobów.
Choroba przyzębia jest częstym
problemem u cukrzyków i jest
bardziej zaawansowana u tych, u
których cukrzyca jest źle kontrolowana. Nie jest jasna przyczyna
niszczenia przyzębia, jednakże
zmiana odpowiedzi gospodarza na
patogeny wskazuje na różnice w
stopniu niszczeniu tych tkanek. U
pacjentów ze źle kontrolowaną
cukrzycą odnotowano więcej
punktów krwawiących podczas badania sondą niż w grupach pacjentów z cukrzycą dobrze lub umiarkowanie kontrolowaną. Zapalenie
przyzębia jest obecnie uznawane za
szóste pod względem częstości występowania powikłanie cukrzycy.
Suchość ust (xerostomia) jest
także często występującą dolegliwością w źle kontrolowanej cukrzycy. Objawia się zwykle gładkim,
czerwonym, świecącym językiem i
błoną śluzową jamy ustnej. W dobrze kontrolowanej cukrzycy funkcja
Próchnica korony może stanowić
problem u pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą. Przy współistniejącej suchości jamy ustnej może
dojść do zaostrzenia objawów.
Infekcje, szczególnie grzybicze
(kandydoza) są szeroko rozpowszechnione wśród chorych ze źle
kontrolowaną cukrzycą. Dowody
wskazują na defekt immunologiczny polegający na osłabieniu działania leukocytów przy nieprawidłowościach metabolicznych w cukrzycy jako coraz bardziej przekonującą etiologię.
Przewlekła choroba przyzębia
Według najnowszych badań,
prezentowanych podczas sympozjum Amerykańskiej Akademii Periodontologii - Narodowego Instytutu Badań Stomatologicznych i
Szczękowo - Twarzowych na temat
powiązań chorób przyzębia z chorobami ogólnoustrojowymi, przewlekła choroba przyzębia może
przyczyniać się do rozwoju cukrzycy.
Dowiedziono co prawda, że
chorzy na cukrzycę są bardziej podatni na rozwój choroby przyzębia,
jednak nowe badanie sugeruje, że
choroba przyzębia może spowodować przedostanie się bakterii do
krwioobiegu i aktywację syntezy
cytokin. Zasugerowano, że zwiększona produkcja cytokin może uszkodzić lub zniszczyć wyspy Langerhansa w trzustce, wywołując
cukrzycę typu II nawet u zdrowych
osób. Następnym krokiem będzie
przeprowadzenie badań klinicznych i prób interwencji w tym zakresie.
Postępowanie kliniczne
Korzystne może okazać się zaproponowanie pacjentowi z cukrzycą porannej wizyty po śniadaniu, przed posiłkiem południowym
i dawką insuliny. Pacjenci powinni
zostać poinformowani, aby zanim
przyjdą na wizytę, nie opuszczali
posiłków i sprawdzili poziom glukozy we krwi. Dentysta nie powinien obawiać się sprawdzenia za
pomocą glukometru stężenia glukozy u pacjenta chirurgicznego
przed inwazyjnym zabiegiem stomatologicznym. Może się to okazać szczególnie przydatne w przypadku pacjentów z nieprawidłową
kontrolą poziomów glukozy lub u
pacjentów ze złym samopoczuciem, gdyż stanowić może objaw
ostrego powikłania. Pomocne
okaże się zadanie pacjentowi kilku
pytań, dotyczących kontroli poziomu cukru we krwi i spożycia posiłku przed zabiegiem (Tabela 2).
Ważne jest upewnienie się, że
poziom glukozy we krwi przed inwazyjnym zabiegiem jest niższy
niż 200 mg/dl. Idealną wartością
byłoby 120–180 mg/dl (3–5
mmol/l), gdyż stężenie przekraczające 200 mg/dl osłabia działanie
białych krwinek. Decyzję o zastosowaniu profilaktyki antybiotykowej przed inwazyjnym zabiegiem
stomatologicznym należy podjąć
po konsultacji medycznej. Wskazane jest unikanie stosowania aspiryny i steroidów.
Czynniki dietetyczne i styl życia
Odżywianie zasadniczo wpływa na przebieg cukrzycy typu II.
Badanie z ostatnich dwóch lat potwierdza, że połączenie ćwiczeń fizycznych z określonymi zmianami
w diecie mogłoby zapobiec lub
znacznie zmniejszyć ryzyko cukrzycy typu II i chorób serca. Inne
badanie potwierdza, że niektóre
elementy stylu życia, np. palenie
papierosów, mają znaczny wpływ
na wystąpienie tej choroby.
DT strona 4
AD
4
DENTAL TRIBUNE
Opinie
DT strona 1
Cukrzyca a stan zdrowia jamy ustnej
Czynniki Dietetyczne
W nowym badaniu przedstawionym na corocznej konferencji
Towarzystwa Endokrynologicznego, dr Greg Arsenis doniósł, że zastąpienie białka zwierzęcego białkiem roślinnym pomaga zmniejszyć insulinooporność. Wyniki tego badania są zgodne ze znacznie
wcześniejszym odkryciem, że cukrzyca częściej występuje u osób jedzących wołowinę niż w populacjach jaroszy. Chociaż Diabetes
UK wprost nie zaleca cukrzykom
diety wegetariańskiej, zmniejszenie spożycia czerwonego i białego
mięsa może okazać się korzystne.
Ogólnie wiadomo, że nierozpuszczalny błonnik zmniejsza wchłanianie cholesterolu i glukozy. Może
to tłumaczyć, dlaczego ograniczenie białka zwierzęcego i nasyconych tłuszczów zwierzęcych na
korzyść wegetariańskich źródeł
białek pomaga zmniejszyć insulinooporność.
Niedawne wyniki badań, opublikowane w American Journal of
Clinical Nutrition wskazują, że
spożywanie kwasów tłuszczowych
omega-3 zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy typu II. Badanie wskazuje także, że całkowite spożycie
tłuszczów oraz nasyconych i jednonienasyconych kwasów tłuszczowych nie wiąże się z ryzykiem rozwoju cukrzycy typu II u kobiet.
Kwasy tłuszczowe „trans” zwiększają, a wielonienasycone kwasy
tłuszczowe zmniejszają znacznie
ryzyko wystąpienia cukrzycy typu
II.
W ostatnim czasie wykazano
też, że spożycie białka sojowego
poprawia profil lipidowy we krwi w
przebiegu cukrzycy typu II. Uzu-
pełnienie diety białkiem sojowym,
izoflawonami i błonnikiem liścieni
u osób poddanych badaniom wpłynęło korzystnie na czynniki ryzyka
chorób sercowo-naczyniowych w
cukrzycy typu II. Błonnik rozpuszczalny jest pożądanym składnikiem pokarmowym, ponieważ
może zmniejszać podwyższone
stężenie cukru we krwi zaraz po posiłku i zmniejszać poziom cholesterolu w surowicy. Cząsteczki glukozy i cholesterolu uwięzione w rozpuszczalnym błonniku stają się
gorzej wchłanialne i w wyniku tego
mniejsza ich ilość przedostaje się
do krwi.
Niedawno przeprowadzone badanie wskazuje na zwiększone
spożycie laktozy jako czynnik ryzyka w cukrzycy typu II. Zaobserwowano zwiększoną aktywność jelitową laktazy u szczurów z cukrzycą po alloksanie i streptozotocynie.
Celem tego badania było
sprawdzenie, czy u ludzi chorych
na cukrzycę występuje w jelitach
wzrost aktywności laktazy. Badacze wyciągnęli wniosek, że cukrzyca u ludzi jest związana z podwyższoną aktywnością laktazy w jelitach. Wskutek tego u pacjentów
chorych na cukrzycę, którzy spożywają duże ilości laktozy wystepuje
zwiększona ekspozycja na glukozę
i galaktozę.
Wskazówki dietetyczne dla pacjentów z cukrzycą typu I i II
Węglowodany złożone
Tłuszcze nasycone
i niezbędne kwasy tłuszczowe
Osoby chore na cukrzycę zachęca się do spożywania posiłków bogatych w
ziarna zbóż, owoce i warzywa. Węglowodany złożone w przeciwieństwie
do węglowodanów rafinowanych, w dłuższym czasie przekształcają się w
cukier, dostarczając stałych, niewielkich ilości cukru do krwi. Skutkuje to
mniejszym wzrostem stężenia cukru we krwi po posiłku. Łączenie węglowodanów złożonych z niewielką ilością białek dodatkowo zmniejsza
wchłanianie glukozy do krwi.
Zaleca się ograniczanie tłuszczów nasyconych. Wskazane są źródła tłuszczów wielonienasyconych omega-3, gdyż mają one istotne znaczenie we
wspomaganiu układu odpornościowego i wpływają na dobrostan komórek
nerwowych.
Cukry proste
Należy unikać spożywania cukru i słodzików (cukier stołowy, miód, syropy). Powodują one zwiększone wchłanianie cukru po posiłku. Słodziki u
chorych na cukrzycę są lepiej tolerowane, gdy są spożywane podczas pełnego, urozmaiconego posiłku. Oznacza to np., że niewielka porcja niskotłuszczowego mrożonego jogurtu nie spowoduje zwiększenia poziomu
cukru we krwi tak szybko i nagle, jeśli jest spożywana jednocześnie z kanapką z tuńczykiem i sałatką z fasolą, aniżeli w przypadku spożycia tych
produktów oddzielnie. Trzeba pamiętać, że świeży sok owocowy również
jest źródłem cukrów prostych, zaleca się więc rozcieńczanie świeżych soków wodą i wybieranie bezcukrowych napojów.
Sól i sód
Wskazane jest unikanie nadmiaru soli i sodu. Wysokie ciśnienie krwi, którego czynnikiem jest ilość sodu w pożywieniu, współistnieje często z cukrzycą i - jeśli jest niekontrolowane - znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia
choroby nerek, oczu, serca i udaru.
Dieta bogata w błonnik
Błonnik dietetyczny występuje w dwóch formach: rozpuszczalnej i nierozpuszczalnej. Pożądany jest błonnik rozpuszczalny, ponieważ ogranicza poposiłkowy wzrost stężenia cukru we krwi, a także zmniejsza poziom cholesterolu w surowicy.
Alkohol
Alkohol w sposób bezpośredni zmienia metabolizm i utrudnia utrzymanie
kontroli cukru we krwi. Ułatwia także magazynowanie tłuszczów oraz powoduje zwiększenie przyrostu masy ciała. Najczęstszym powikłaniem
spożycia alkoholu przez osoby leczone insuliną lub doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi jest wzrost prawdopodobieństwa poważnej hipoglikemii. Zawsze w przypadku spożycia alkoholu przez osoby chore na cukrzycę powinno się szczególnie przestrzegać wszelkich środków ostrożności.
Kofeina
Kofeina ma wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, a dla cukrzyków radzenie sobie ze stresem jest ważną umiejętnością, bowiem hormony stresu
zwiększają poziom cukru we krwi. Kofeina jest stymulantem nadnerczowym i mimo, że jej tolerancja różni się osobniczo, większości osób zaleca
się spożywanie nie więcej niż odpowiednika 2 małych filiżanek kawy
dziennie.
Tabela 1
Polish Edition
Pytania zadawane przed leczeniem
• Czy regularnie kontroluje Pan/Pani poziom cukru we krwi?
• Jeśli tak, jak często i kiedy ostatnio wykonywał(a) Pan/Pani badanie?
• Jakie były wartości cukru we krwi podczas Pana/Pani ostatniego
badania?
• Kiedy ostatnio Pan/Pani jadł(a)?
• Jakie leki dzisiaj Pan/Pani przyjmował(a)?
• Czy udzielano Panu/Pani porady żywieniowej?
• Jak się Pan/Pani dziś czuje?
• Kiedy ostatnio miał(a) Pan/Pani wizytę kontrolną u swojego lekarza?
Tabela 2
Nowe badanie wykazało, że
oprócz regularnego spożywania
posiłków w ciągu dnia z przestrzeganiem 4-godzinnych przerw pomiędzy nimi, przyjmowanie przed
snem wolnouwalniających się węglowodanów prowadzi do trwałej
nocnej supresji kwasów tłuszczowych i poprawia tolerancję glukozy u pacjentów z cukrzycą typu II.
W związku z tym, że adipocyty magazynują więcej cząsteczek tłuszczów, uwalniają one kilka związków, które mogą zmieniać wrażliwość organizmu na insulinę, np.
wolne kwasy tłuszczowe, które wywołują insulinooporność. Nocna
supresja kwasów tłuszczowych
spowodowana bogatą w węglowodany złożone przekąską przed
snem u pacjentów z cukrzycą typu
II spowodowała następnego dnia
rano przyspieszenie metabolizmu
glukozy po posiłku.
Suplementacja mikroelementów
Osobom chorym na cukrzycę
od dawna zaleca się przyjmowanie
węglowodanów złożonych i ziaren
zbóż. Obecne badania potwierdzają te zalecenia, a także wskazują na
niedobór magnezu jako czynnika
wyraźnie związanego z występowaniem cukrzycy. Wczesne badanie sugeruje, że magnez wewnątrzkomórkowy jest drugim przekaźni-
kiem insuliny. Wydaje się zatem, że
niedobór magnezu może być jednym z czynników patofizjologii
choroby.
Mikroelementami potrzebnymi do produkcji insuliny
przez trzustkę są przede wszystkim
witamina B6 i cynk. Czynnik warunkujący tolerancję glukozy syntetyzowany w wątrobie potrzebuje
chromu i witaminy B3. Suplementacja wymienionych witamin i pierwiastków może być pomocna w
kontrolowaniu poziomu glukozy
we krwi, jednak wymaga uważnego monitorowania u pacjentów
otrzymujących insulinę. W cukrzycy korzystne działanie wykazuje
również witamina C, gdyż wzmacnia często delikatne ściany naczyń
krwionośnych, zwiększa odporność na infekcje i obniża podwyższony poziom cholesterolu. Jest
szczególnie ważna u palaczy. Do
innych pożądanych substancji
odżywczych zaliczyć można magnez, cynk i potas.
Nowe badania wskazują, że w
postępowaniu z pacjentami chorymi na cukrzycę typu II korzystny
wpływ mają aminokwasy - arginina
i tauryna. Celem wspomnianych
badań była ocena, czy długotrwałe
podawanie L-argininy działającej
DENTAL TRIBUNE
Opinie
Polish Edition
Wpływy środowiskowe
przez
normalizację
ścieżki
NO/cykliczny guanozynomonofosforan (cGMP) poprawi obwodową i wątrobową wrażliwość na
insulinę u pacjentów z cukrzycą typu II. L-argininę podawano w dawce 3g 3 razy dziennie. Okazało się,
że L-arginina u pacjentów chorych
na cukrzycę typu II znacznie poprawiła, ale nie znormalizowała w pełni wrażliwości na insulinę na obwodzie i w wątrobie.
Wpływ tauryny na insulinowrażliwość został przebadany na
szczurzym modelu insulinooporności z cukrzycą typu II. Uważa się,
że tauryna - silny antyoksydant daje poprawę w cukrzycy indukowanej streptozotocyną, w której rozwój choroby jest skutkiem ataku
wolnych rodników tlenowych na
komórki beta trzustki. Tauryna
zwiększa również wydalanie cholesterolu poprzez konwersję w
kwas żółciowy i może dobrze wpływać na insulinooporność. Badanie
wykazało, że tauryna skutecznie
Autor
Juliette Reeves jest doświadczoną
higienistką stomatologiczną i dietetykiem. Jest także autorką artykułów
na potrzeby portalu Smile-on.com.
publikuje w czasopiśmie Dentistry.
Reeves jest autorką licznych podyplomowych materiałów szkoleniowych dla dentystów z zakresu odżywiania i zdrowia jamy ustnej. Obecnie dzieli swój czas pomiędzy praktyką rodzinną na Wimpole Street a
pisaniem, prowadzeniem badań i
wykładami na temat znaczenia
odżywiania dla zdrowia jamy ustnej.
Więcej informacji o autorce znajduje się na stronie internetowej:
www.perio-nutrition.com
E-mail:
[email protected].
co.uk
poprawia metabolizm u szczurów
na skutek obniżania stężenia cholesterolu i triacyglicerolu poprzez
zwiększone wydzielanie cholesterolu w postaci kwasów żółciowych
i obniżania syntezy cholesterolu w
wyniku zwiększenia produkcji
tlenku azotu. Dalsze badania są w
toku.
Nowe doniesienia medyczne
Zespół badaczy odkrył gen
związany ze zwiększoną podatnością na cukrzycę typu II. Wykazano,
że gen - calpain 10 jest silnie skojarzony z rozwojem cukrzycy typu II
u Meksykanów, Indian Pima i w populacjach północnoeuropejskich.
Naukowcy uważają, że calpain 10
jest białkiem regulatorowym, które
dostosowuje odpowiedź glukozy i
wydzielanie insuliny oraz współdziałanie receptora. Jednak dokładna jego funkcja nie została jeszcze
poznana. Do zbadania pozostaje też
fakt, czy związek calpain 10 z cukrzycą typu II będzie niósł za sobą
korzyści kliniczne. Gen ten mógłby
być w przyszłości stosowany jako
gen markerowy u osób z populacji
wysokiego ryzyka, aby mogły one
zmodyfikować czynniki związane
ze stylem życia, takie jak dieta czy
ćwiczenia fizyczne i dzięki temu
zmniejszyć ryzyko rozwoju choroby.
W sierpniowym wydaniu Nature Medicine dwie grupy naukowców opublikowały odkrycie związku chemicznego, który mógłby odwrócić skutki insulinooporności.
Substancja ta nazwana została adiponektyną. Kadowaki i wsp.
stwierdzili, że hormon ten zmniejszył insulinooporność i obniżył poziomy glukozy we krwi u myszy.
Naukowcy odkryli też, że adiponektyna zmniejsza stężenia triglicerydów w mięśniu szkieletowym.
Zespół Kadowaki’ego wnioskuje,
że adiponektyna dzięki swoim
właściwościom obniżania poziomów glukozy we krwi, wykazuje
potencjał jako lek przeciwcukrzycowy. Drugi zespól pracujący w Albert Einstein College of Medicine
w Nowym Jorku, prowadzony
przez Philipp E. Scherer, również
stwierdził, że zastrzyk z adiponektyny obniża poziomy glukozy u
otyłych myszy z cukrzycą. Oczywiste jest, że niezbędne są dodatkowe badania nad tym osiągnięciem.
Zidentyfikowano nowy hormon, który łączy otyłość z cukrzycą typu II. Nazywany został rezys-
tyną (resistin-od „resistance to insulin”-oporność na insulinę) i pomimo, że początkowo odkryto go u
myszy, obecnie został również znaleziony u ludzi. Jego amerykańscy
odkrywcy wierzą, że w pewnym
sensie tłumaczy on, w jaki sposób
otyłość predysponuje ludzi do cukrzycy.
Obserwuje się wzrost częstości
występowania cukrzycy typu II u
dzieci. Doniesienia wskazują na zachorowania na cukrzycę typu II u
dzieci ze Stanów Zjednoczonych,
Kanady, Japonii, Hong-Kongu,
Australii, Nowej Zelandii, Libii i
Bangladeszu. W Birmingham w
Wielkiej Brytanii, częstotliwość
występowania cukrzycy typu II u
dzieci także wykazuje tendencję
wzrostową. Pierwszy przypadek
dziecięcej cukrzycy typu II w Birmingham zdiagnozowano w 1993
roku. Od tamtej pory chorobę odnotowano u 17 dzieci, z których 10 pozostaje w klinikach pediatrycznych. Choroba przebiegała u nich
skrycie, bez ketozy. Większość
dzieci nie miała żadnych objawów
w trakcie stawiania diagnozy, nie
wszystkie też miały nadwagę. Autorzy twierdzą, że częstsze występowanie otyłości i cukrzycy typu II
u dzieci jest nieprzewidzianym
skutkiem uprzemysłowienia światowego z ważną rolą czynników behawioralnych i środowiskowych.
Szacuje się, że pomiędzy 1995 a
2025 rokiem liczba osób chorych
na cukrzycę wzrośnie o 42% (z 51
do 72 milionów) w krajach rozwiniętych i o 170% (z 84 do 228 milio-
5
nów) w krajach rozwijających się.
British Medical Journal donosi, że
w ciągu najbliższych 3 lat trzeba będzie wydać w Europie ponad 7 mln
funtów w celu znalezienia nowych
leków na cukrzycę typu I i typu II, a
także na zmniejszenie częstości i
skutków powikłań tej choroby. DT
Piśmiennictwo
A www.diabetes.org.uk
B Diabetes Care 2001 vol 24.
C Dental Practitioners Formulary pp
285–293.
D Losche W, Karapetow F, Phol A, Phol C,
Kocher T: Plasma lipid and blood glucose
levels in patients with destructive periodontal disease. J Clin Periodontol. 2000
27(8):537-41.
E Loe H: Periodontal disease. The sixth
complication of diabetes mellitus. Diabetes Care 1993 16(1):329–34.
F Varon F, Shipman LM: The role of the
Dental Professional in Diabetes Care.
JCDP 2002 1:2:1–14.
G www.perio.org
H Scully C, Cawson RA: Medical Problems
in Dentistry. 2002 4th Ed Wright press pp
285–288.
I Golden, SH; Peart-Vigilance, Camille;
Kao, L; Brancati, FL; Perioperative
glycemic control and the risk of infectious
complications in a cohort of adults with
diabetes. Diabetes Care 1999 22(9):
1408–1414.
(Kompletne piśmiennictwo dostępne u wydawcy.)
AD