zawiadomienie o zakończeniu zajęcia pasa

Chorzów, dnia ____/___________________/__________
ZAWIADOMIENIE O ZAKOŃCZENIU
ZAJĘCIA PASA DROGOWEGO
DOTYCZY: AWARYJNEGO ZAJĘCIA PASA DROGOWEGO
ul. ________________________________________________________________________________
Wniosek z dnia ___/____/________
Na podstawie Art. 40 Ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych
zawiadamiam, iż w dniu ___/____/________ zakooczyłem prace i przywróciłem zajmowany
odcinek pasa drogowego do poprzedniego stanu użyteczności.
Jednocześnie wnioskuję o dokonanie komisyjnego odbioru zajmowanego odcinka pasa
drogowego.
Telefon kontaktowy do osoby odpowiedzialnej za realizację robót (Kierownik robót,
Kierownik budowy, Przedstawiciel Wnioskodawcy) __________________________
podpis upełnomocnionego przedstawiciela