tutaj - Małopolski Związek Piłki Nożnej

MAŁOPOLSKI ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ
Wydział Szkolenia
Komisja ds. Licencji Trenerskich MZPN
WNIOSEK
I. O PRZYZNANIE LICENCJI TRENERSKIEJ PZPN A lub PZPN B ………
II. PRZEDŁUŻENIE LICENCJI TRENERSKIEJ
………..
1. Nazwisko i imię: ………….…………………………………………………………………
2. Data i miejsce urodzenia: …………….…………… 3. Pesel: .…….……………………….
4. Adres zamieszkania /kod/: …..……………………………………………………………...
5. Kontakt: tel. dom .…….…… tel. kom. …….……. fax……….. e-mail………….…………
6. Wykształcenie ogólne: ………………………………………………………………………
7. Wykształcenie specjalne (dyplom): instruktor……, trener (kl. II…., I…., M……)
UEFA A…. UEFA B………, UEFA C….. lub inny:………………………………………………..
/zaznaczyć krzyżykiem /
8. Staż zawodowy - ostatnie 3 lata:
Nazwa klubu
Okres pracy Funkcja
Aktualny
* / przedstawić zaświadczenie z klubu
Grupa szkol.
Klasa rozgr.
*
Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.
Zobowiązuję się do rzetelnego wykonywania obowiązków trenera.
oraz do obecności na ławce trenerskiej podczas meczów prowadzonych zespołów.
Złożono wymagane załączniki:
1. ksero dyplomu ( poświadczony za zgodność z oryginałem) …………
2. certyfikaty o uczestnictwie w kursokonferencjach doszkalających (minimum 5 godz./rok) …...………
3. 1 fotografie (30x38 mm) ………………………………………………..…….
4. opłata - …………………………………………………………….…..…………………………………
inne: - …………………………………………………….…………..……………………..………….
- …………………………….…………………………………………..……………………….
Miejscowość i data ………………………................
Podpis …………………………………..
Odbiór: ………………………………………..
Data……………………………………….
Podpis (imię i nazwisko czytelnie)