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Ja, nizej podpisany(a), .:t(!J.(?:1?f1l~..:Jf.2rt.Cl:t.(k....?!/4.f:!:.¢!.f
w6jta, zast~pey w6jta, seliretana gminy-; skarbnika gminy, lael'ownil"Q j ednostld organiiiaeyjnej·
gminy, osoby zftnltdzajlteej i ezlonka organu zarzttd:zajtteego gminn:t osobtt pI awn:t 01 az osoby
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(miejscowosc)
(data)
Uwaga:
1. Osoba skladaj1};ca oswiadczenie obowi1};zana jest do zgodnego z prawd1};, starannego
i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk.
2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduj1}; si-r w konkretnym przypadku zastosowania, nale:iy
wpisac "nie dotyczy".
3. Osoba skladaj1};ca oswiadczenie obowi1};zana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych
skladnikow maj1};tkowych, dochodow i zobowi1};zan do maj1};tku odr-rbnego i mahtku obj-rtego
mal:iensk1}; wspoJnosci1}; maj1};tkow1};.
4. Oswiadczenie 0 stanie maj1};tkowym dotyczy maj1};tku w kraju i za granic1};.
5. Oswiadczenie 0 stanie maj1};tkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni-rzne.
6. W cz-rsci A oswiadczenia zawarte s1}; informacje jawne, w cz-rsci B zas informacje niejawne
dotycz1};ce adresu zamieszkania skladaj1};cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia
nieruchomosci.
CZ~SCA
Ja, nizej podpisany(a),
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(imiona i nazwisko omz nazwisko rodowe)
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(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub ~cja)
po zapoznaniu siC( z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2013 r. poz.
594, poz. 645, poz. 1318), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sklad
malzenskiej wsp61nosci maj!}.tkowej lub stanowi!}.ce m6j majqtek odrC(bny:
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Zasoby pieni-rzne:
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3. Gospodarstwo roIne:
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Z tego tytulu osi'lgn'1lem(y1am) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci: ................................. . ~
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4. Inne nieruchomosci:
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III.
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1. Posiadam udzia1y w sp61kach handlowych z udzialem gminnych os6b prawnych lub przedsiybiorc6w,
w kt6rych uczestnicz'l takie osoby -
naleZy podac liczby i emitenta udzial6w: ............................. .
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2. Posiadam udzialy W innych sp6lkach handlowych
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nalezy podac liczby i emitenta udzia16w: ......... ............................................. /~:e........ a?.tl.:tJ.r::.J:!.-1............................................................................. Z tego tytu1u osi'lgn'llem(ylam) W roku ubieglym doch6d W wysokosci: ........................................ ........................................................,/.l£.~.e. [email protected]:::1(}M.....................................................................
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IV.
1. Posiadam akcje W sp6lkach handlowych z udzialem gminnych os6b prawnych lub przedsit;:biorc6w,
W kt6rych uczestnicz,!: takie osoby -
nalezy podac liczbt;: i emitenta akcji: ................................... . /,1.:-4.·,....··0
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Z tego tytulu osi,!:gn,!:lem(t;:lam) Wroku ubieglym doch6d W wysokosci: ......A/if:!. ....
2. Posiadam akcje W innych sp61kach handlowych
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nalezy podac liczbt;: i emitenta akcji: ............... . 4 /~2.
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Z tego tyturn osi,!:gn,!:lem(t;:lam) W roku ubieglym doch6d W wysokosci: ...................................... . .
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V. Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wyl,!:czeniem mienia przynale:znego do jego maj'!:tku odrt;:bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorz'!:du terytorialnego, ich zwi¢6w lub od komunalnej osoby prawnej nastt;:puj,!:ce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu
nale:zy podac opis mienia i datt;: nabycia, od kogo: '" ............................................. . .......................................................A1!v.(J;..... atQ.~J(f.~.........................................................................
VI.
1. Prowadzy dzialalnosc gospodarcz,!: (nale:zy podac formy prawn,!: i przedmiot dzialalnosci): ............ .. .,.................,..............................l.ku:e·..···fI:f,o.l.@. .~I?f: .9.·...................................................................
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b~scie ............................ :.. ~g: ... ~.'l:k(~~''!?l;;'"'''''''''''''''' .................................................. wspolme z Innyml osobaml .. ......... ~ ....,J.tC;..
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Z tego tyturu osi,!:gn,!:lem(t;:lam) w roku ubieglym przychod i doch6d w wysokosci: ........................ .. .......................... .......................... .Ag22 ....4.0{y.r::..Y.................................................................................
2. Zarz'!:dzam dzialalnosci,!: gospodarcz,!: lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej
dzialalnosci (nalezy podac formy prawn,!: i przedmiot dzialalnosci): .......................................... .
......................................................~....«.'!.f.Jr:::/:(.?J............................................................................ -
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wspo]me z mnylm osobanll ......./.dP..e..... aJ...' .....
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W sp6lkach handlowych (nazwa, siedziba sp6lki): ....
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Z tego tytulu osiqgnqIem(ylam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci: .......................... ...... .. .. ................................................,;A1;~:e...... /!'{Ql;:*l(~
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VIII
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Inne dochody osi'lgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajyc, z podaniem
kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: ............................... 7 ' .......................................... .
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Skladniki mienia ruchomego
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wartosci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazd6w
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ZobowiJ:fZania pieniyZne 0 wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zaciqgniyte kredyty i pozyczki oraz
warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwh!zku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):
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