Ankieta Aplikacyjna - Dolina Krzemowa w Szkole Zawodowej

Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie „Dolina Krzemowa w Polskiej Szkole Zawodowej”
Ankieta Aplikacyjna
Tytuł projektu
Dolina Krzemowa w Polskiej Szkole Zawodowej
Nr projektu
UDA – POKL.03.04.03 – 00 – 111/10 - 00
Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt:
Priorytet III. Wysoka jakość systemu oświaty
Działanie i Poddziałanie, w ramach którego
realizowany jest projekt
Nazwa organizacji
Działanie 3.4 Otwartość systemu edukacji w kontekście uczenia się
przez całe życie
Poddziałanie 3.4.3 Upowszechnienie uczenia się przez całe życie –
projekty konkursowe
Inspire Consulting Sp. z o.o.
ul. Wilczyńskiego 25 E lok 219
Miejsce organizacji, adres przyjmowania zgłoszeń, biuro
projektu
10-686 Olsztyn
Telefon kom.: 535 840 300
Tel./fax (0 89) 535 30 90
Infolinie i zapisy
email: [email protected]
od 01.04.2011 do 31.05.2012
Termin realizacji projektu
Proszę o zakwalifikowanie mnie do udziału w projekcie p.n.: „Dolina Krzemowa w Polskiej Szkole
Zawodowej” adresowanego do Nauczycieli Przedmiotów Zawodowych oraz Instruktorów Praktycznej
Nauki Zawodu: technik informatyk lub pokrewnych.
________________________
(Data, miejsce)
________________________________
(czytelny podpis kandydata)
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1
PODSTAWOWE DANE OSOBOWE
Imię (Imiona)
Płeć
Nazwisko
 Kobieta
 Mężczyzna
Data urodzenia
DANE KONTAKTOWE (miejsce zamieszkania)
Ulica
Nr domu/
nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Tel.
komórkowy
Tel. stacjonarny
E-mail
WYKSZTAŁCENIE
Wykształcenie
Ponadgimnazjalne 
Pomaturalne 
Wyższe 
(wykształcenie na
poziomie szkoły
średniej)
(wykształcenie na
poziomie powyżej szkoły
średniej, które
jednocześnie nie jest
wykształceniem
wyższym)
(wykształcenie na
poziomie szkoły wyższej)
Przygotowanie
pedagogiczne 
(wykształcenie wyższe
pedagogiczne lub
ukończenie kursu
kwalifikacyjnego)
Etap szkoły gimnazjalnej lub ponadgimnazjalnej
Nazwa ukończonej
szkoły/ uczelni
Miejscowość
Uzyskany tytuł
Rok ukończenia
Etapy szkoły wyższej
Nazwa ukończonej
szkoły/ uczelni
Miejscowość
Uzyskany tytuł
Rok ukończenia
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2
DODATKOWE INFORMACJE O WYKSZTAŁCENIU
Nazwa jednostki kwalifikującej
Tytuł pracownika
wykwalifikowanego(*)
Nazwa zawodu dla którego uzyskano kwalifikacje
Rok uzyskania kwalifikacji
Nazwa jednostki kwalifikującej
Tytuł mistrza
zawodu(*)
Nazwa zawodu, dla którego uzyskano kwalifikacje
Rok uzyskania kwalifikacji
Nazwa uczelni
Studia
podyplomowe(*)
Specjalność
Rok ukończenia
Nazwa uczelni/jednostki kwalifikacyjnej
Przygotowanie
pedagogiczne
Rok uzyskania kwalifikacji
(*) pomiń jeśli nie dotyczy
___________________
(Data, miejsce)
________________________________
(czytelny podpis kandydata)
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3
INFORMACJE O MIEJSCU PRACY
Nazwa Placówki
oświatowej
Adres
Zajmowane
stanowisko
Staż pracy w zawodzie
Nauczyciela/Instruktora
(dotyczy całej kariery
zawodowej w oświacie)
Nazwa zawodu dla
którego kandydat
realizuje lekcje/praktyki
praktycznej nauki zawodu
______________________
(Data, miejsce)
________________________________
(czytelny podpis kandydata)
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
4
DOŚWIADCZENIE W PRACY, ODBYTE STAŻE I INNE FORMY DOSKONALENIA ZAWODOWEGO W
RZECZYWISTYCH WARUNKACH PRACY W PRZEDSIĘBIORSTWACH BRANŻY IT
Data (od-do)
Miejsce odbywania
________________________
(Data, miejsce)
Wykonywane czynności
________________________________
(czytelny podpis kandydata)
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
5
OŚWIADCZENIE KANDYDATA NAUCZYCIELA PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH
Oświadczam, że:
Zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie „Dolina Krzemowa
w Polskiej Szkole Zawodowej” jestem uprawniony/a do uczestnictwa w ww. projekcie :
 posiadam wykształcenie oraz kwalifikacje Nauczyciela Przedmiotów Zawodowych zgodnie z
kryteriami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 10
września 2002 roku w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli oraz
określenia szkół i wypadków, w których można zatrudnić nauczycieli niemających wyższego
wykształcenia
lub
ukończonego
zakładu
kształcenia
nauczycieli
(Dz. U. z 2002 r., nr 55, poz. 1288 z późn. zm.)
- jestem aktywny/ -a zawodowo w charakterze Nauczyciela Przedmiotów Zawodowych: technik
informatyk lub pokrewnych.
 Zostałam/em poinformowana/-y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego;
 Zapoznałam/em się, spełniam wymagania i akceptuję wszystkie zapisy Regulaminu rekrutacji i
udziału w projekcie „Dolina Krzemowa w Polskiej Szkole Zawodowej”;
 Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem;
 Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych w czasie projektu i w ciągu
6 miesięcy po jego zakończeniu;
 Zobowiązuję się do przedłożenia organizatorowi projektu, w określonym przez niego terminie,
oryginałów dokumentów potwierdzających moją tożsamość, wykształcenie, posiadane
kwalifikacje zawodowe, staż pracy oraz formularza zgłoszeniowego i umowy uczestnictwa w
projekcie.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte
w niniejszej Ankiecie aplikacyjnej są zgodne z prawdą.
________________________
(Data, miejsce)
________________________________
(czytelny podpis kandydata)
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
6
OŚWIADCZENIE KANDYDATA - INSTRUKTORA PRAKTYCZNEJ NAUKI ZAWODU
Oświadczam, że:
Zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie „Dolina Krzemowa
w Polskiej Szkole Zawodowej” jestem uprawniony/a do uczestnictwa w ww. projekcie :
 posiadam wykształcenie oraz kwalifikacje Instruktora Praktycznej Nauki Zawodu i spełniam
wymogi zgodnie z kryteriami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej i
Sportu z dnia 01 lipca 2002 roku w sprawie praktycznej nauki zawodu (Dz. U. z 2003 r., nr 192,
poz. 1875 z późn. zm.);
 jestem aktywny zawodowo w charakterze Instruktora Praktycznej Nauki Zawodu: technik
informatyk lub pokrewnych;
 Zostałam/em poinformowana/-y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego;
 Zapoznałam/em się, spełniam wymagania i akceptuję wszystkie zapisy Regulaminu rekrutacji i
udziału w projekcie „Dolina Krzemowa w Polskiej Szkole Zawodowej”;
 Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem;
 Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych w czasie projektu i w ciągu
6 miesięcy po jego zakończeniu;
 Zobowiązuję się do przedłożenia organizatorowi projektu, w określonym przez niego terminie,
oryginałów dokumentów potwierdzających moją tożsamość, wykształcenie, posiadane
kwalifikacje zawodowe, staż pracy.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte
w niniejszej ankiecie Aplikacyjnej są zgodne z prawdą.
________________________
(Data, miejsce)
________________________________
(czytelny podpis kandydata)
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
7
OŚWIADCZENIE DYREKTORA PLACÓWKI OŚWIATOWEJ
Miejsce i data………………………………………………………
……………………………………………………….
(nazwa i adres placówki oświatowej)
Inspire Consulting Sp. z o.o.
Biuro projektu:
„Dolina Krzemowa w Polskiej Szkole Zawodowej”
ul. Wilczyńskiego 25E/219,
10-686 Olsztyn
Oświadczam, że zostałem poinformowany o chęci uczestnictwa w projekcie „Dolina Krzemowa
w Polskiej Szkole Zawodowej” pracownika placówki, którą kieruję,
Pana/Pani ………………………………………………………………………………………… .
Oświadczam, że:
- zostałem poinformowany, iż zgodnie z ustaleniami pomiędzy Organizatorem a Instytucją Wdrażającą
(Ministerstwem Edukacji Narodowej) pracownik odbędzie 10 dniowe praktyki zawodowe w
przedsiębiorstwach stosujących nowoczesne technologie informatyczne.
Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany, że ww. projekt, w którym zamierza brać udział
pracownik placówki oświatowej Współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz że w związku z udziałem pracownika w projekcie, placówka
oświatowa nie poniesie żadnych kosztów. Wszelkie koszty dojazdów, noclegów, ubezpieczenia, wyżywienia
etc. pokryte są ze środków Unii Europejskiej oraz budżetu państwa.
_______________________________
_____________________________________
(Pieczęć placówki oświatowej)
(podpis i pieczęć imienna DYREKTORA placówki)
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
8
OŚWIADCZENIE KANDYDATA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
DO CELÓW PROCESU REKRUTACJI
W związku z chęcią wzięcia udziału w Projekcie „Dolina Krzemowa w Polskiej Szkole Zawodowej”,
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam dobrowolną zgodę na
gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie
aplikacyjnej, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) do celów związanych z przeprowadzeniem procesu rekrutacji.
Oświadczam, że:
1. Zostałem/-am poinformowany/-a, iż podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich
podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu.
2. Zostałem/-am poinformowany/-a, iż moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu
udzielenia wsparcia i obsługi Projektu oraz mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu
ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w
ramach programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
3. Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, iż mam prawo dostępu do treści swoich danych
i ich poprawiania.
________________________
(Data, miejsce)
________________________________
(czytelny podpis kandydata)
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
9