Karta zapisu do świetlicy
Transkrypt
Karta zapisu do świetlicy
Karta zapisu dziecka do świetlicy w Szkole Podstawowej nr 123 w Krakowie Proszę o przyjęcie mojego dziecka do świetlicy od dnia ……………………………………….… DANE DZIECKA 1.Nazwisko i imię ……………………………………………………………………………....…. 2. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………..…………… 3. Klasa …………………………………………………………………………………….….….. 4. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………...... 5. Telefony kontaktowe ………………………………………………………………………..….. 6. Uwagi o dziecku / stała choroba, przyjmowane leki, inne / ……………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………........... 7. Zainteresowania dziecka …………………….……………………………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………..…..... DANE O RODZINIE Nazwiska i imiona rodziców / opiekunów Matka / opiekunka…………………………………………………………………….…… Ojciec / opiekun …………………………………………………………………..…….… Miejsce pracy matki / opiekunki i telefon …………………………………………………………………………………………...… …………………………………………………………………………………………...… Miejsce pracy ojca / opiekuna i telefon ………………………………………………………………………………………….…. …………………………………………………………………………………………...… DANE O WYJŚCIU ZE ŚWIETLICY Upoważniam do odbioru dziecka następujące osoby: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. Wyrażam zgodę na samodzielne wyjścia /podać dni i godziny/. Biorę za dziecko całkowitą odpowiedzialność. …………………………………………………………………………………………...………… …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z regulaminem świetlicy. Świadom(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy, niniejszym oświadczam, że wszystkie dane zawarte w tym dokumencie są zgodne z prawdą. Kraków dn. …………………………….. ……………………………………………….. podpis rodzica / opiekuna prawnego