podanie do klasy I G2 2016/2017 - Gimnazjum nr 2 im. Mikołaja
Transkrypt
podanie do klasy I G2 2016/2017 - Gimnazjum nr 2 im. Mikołaja
ABSOLWENT SZKOŁY PODSTAWOWEJ ŚWIECIE, dn.…………….......... nr…………. w ……………………………………………………….. PODANIE Proszę o przyjęcie mnie do Gimnazjum nr 2 im. Mikołaja Kopernika w Świeciu DANE O UCZNIU/UCZENNICY Nazwisko i imiona………………………………………………………………………………. zgodne z aktem urodzenia Data urodzenia………………………………………………………………………................... Miejsce urodzenia…………………………… Województwo………………………………… PESEL………………………………………………………………………………………....... Adres zamieszkania: Powiat…………………………………. Gmina……………………………………………… Kod……………………………………. Miejscowość………………………………………. Ulica….………………………………………… Nr domu………… Nr mieszkania………… Adres zameldowania stałego: Powiat…………………………………. Gmina……………………………………………… Kod……………………………………. Miejscowość………………………………………. Ulica….………………………………………… Nr domu………… Nr mieszkania………… Adres zameldowania tymczasowego: od........................................do......................................................... Powiat…………………………………. Gmina……………………………………………… Kod……………………………………. Miejscowość………………………………………. Ulica….………………………………………… Nr domu………… Nr mieszkania………… (w przypadku zmiany w/w adresów prosimy o natychmiastowe pozostawienie informacji w sekretariacie szkoły) str. 1 Nr telefonu ucznia……………………………………………………………………………….. Ojciec (lub prawny opiekun)…………………………………………………………………... imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………... Adres zamieszkania nr telefonu ojca Matka ( lub prawny opiekun)………………………………………………………………… Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………... Adres zamieszkania Nazwa i adres gimnazjum, nr telefonu matki do którego dziecko należy obwodem: …………………………………………………………………………………………………... Proszę o przyjęcie mnie do klasy: • o zwiększonej liczbie godzin z przedmiotów przyrodniczych, • o zwiększonej liczbie godzin z języków obcych i przedmiotów humanistycznych, • o zwiększonej liczbie godzin zajęć sportowych (dla chętnych sekcja pływacka), • ogólnej. (*właściwy wybór zaznaczyć). Wyrażam zgodę na uczestnictwo syna/córki w zajęciach „Wychowanie do życia w rodzinie” …………………………………………… (wpisać TAK lub NIE). Wyrażam zgodę na uczestnictwo syna/córki w zajęciach: a) religii…………………… lub b) etyki……………………. (wpisać TAK lub NIE – przy jednej z kategorii) Wyrażam zgodę na uczestnictwo syna/córki w zajęciach z zakresu pomocy psychologicznopedagogicznej: a) korekcyjno - kompensacyjnych (dla młodzieży ze specyficznymi trudnościami w uczeniu się) ………………………………………. (wpisać TAK lub NIE) b) dydaktyczno-wyrównawczych ……………………… (wpisać TAK lub NIE) c) logopedycznych ……………………………. ……… (wpisać TAK lub NIE) Wyrażam zgodę na uczestnictwo syna/córki w kołach zainteresowań wybranych na początku roku szkolnego……………………………….(wpisać TAK lub NIE). str. 2 Informacja dla uczniów dojeżdżających: Zapewniamy bezpłatne bilety PKS dla wszystkich uczniów dojeżdżających spoza Świecia. Deklaruję dojazd do szkoły i powrót ze szkoły: a) we własnym zakresie, b) autobusem szkolnym PKS, z miejscowości ……………………………. (*właściwy wybór podkreślić). Składanie podań do klasy I Gimnazjum nr 2 im. Mikołaja Kopernika w terminie do 10 czerwca 2016 r. do godziny 1500 . Składanie świadectwa ukończenia szkoły podstawowej i zaświadczenia z OKE o wynikach sprawdzianu w terminie do 28 czerwca 2016 r. do godziny 1500 (oryginał). Ogłoszenie list kandydatów przyjętych do klasy I Gimnazjum nr 2 im. Mikołaja Kopernika 1 lipca 2016 r. do godz. 1500 Do podania należy dołączyć: 1. 2 zdjęcia do legitymacji szkolnej (opisane z tyłu: imię, nazwisko, adres, data urodzenia-wymiary zdjęcia 30 x 42 mm), 2. Orzeczenie o niepełnosprawności ucznia, jeśli takie posiada. Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. z 2002 r. nr 101 poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych syna/córki do wykorzystania w procesie dydaktyczno - wychowawczym w tym do prezentacji ich, jak i zdjęć na szkolnej stronie WWW. ………………………………. podpis ojca, matki, opiekuna str. 3 ……………………………… podpis kandydata