Prezentacja programu PowerPoint

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1.Forma placówki wypoczynku: Żeglarski obóz wędrowny / Kolonie żeglarskie / Szkolenie żeglarskie *
2. Trasa obozu: Wielkie Jeziora Mazurskie
tel.: +48 695 870 070
3. Czas trwania od __________ do __________
4. Kod rejsu: ____________________________
( * ) właściwe podkreślić
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
1. Imię i nazwisko dziecka: ________________________________________________________
2. Data urodzenia: _______________________________________________________________
3. Adres zamieszkania: ___________________________________________________________
4. Telefon: _____________________________________________________________________
5. Nr PESEL:
6. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
______________________________________________________________________________
7. Numery telefonów kontaktowych (komórka)
……………………………………………………………………………………………..
8. Rodzice (opiekunowie), numer telefonu kontaktowego
Ojciec
Matka
________________________
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, czy jest chore na padaczkę, cukrzycę, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat
ortopedyczny
lub okulary, przeciwwskazania dotyczące ćwiczeń fizycznych)
_________________________________________________________________________________________________________
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU
WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU
DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
______________
(data)
___________________________
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
www.wakacjePODzaglami.eu
Szkoła Żeglarstwa WAKACJE POD ŻAGLAMI
Obozy, rejsy, szkolenia, imprezy firmowe
ul. Zakopiańska 124 lok. 4
60-467 Poznań, Poland
tel./fax +48 61 842 68 59
mobile: +48 695 870 070
e-mail: [email protected]
www.wakacjepodzaglami.eu
Copyright© Szkoła Żeglarstwa WAKACJE POD ŻAGLAMI. Niniejszy dokument zawiera poufne informacje przygotowane przez Szkołę
Żeglarstwa WAKACJE POD ŻAGLAMI. Zapoznanie się z treścią tego dokumentu (prezentacji) jest równoznaczne z akceptacja statusu
poufności i praw autorskich Szkoły Żeglarstwa WAKACJE POD ŻAGLAMI. Kopiowanie, powielanie, udostępnianie i publikowanie
jakiejkolwiek części lub całości dokumentu (prezentacji) bez zgody Szkoły Żeglarstwa WAKACJE POD ŻAGLAMI jest zabronione.
Polub nas na Facebook.com/WakacjePodZaglami
___________________
(miejscowość, data)
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ___________________, błonnica ________________, dur _______________,
inne _________________________________________
______________
(data)
______________________
(podpis pielęgniarki)
V. ORZECZENIE LEKARSKIE
Stwierdzam, że nie istnieją przeciwwskazania do uczestnictwa ____________________________________________________ w:
/ imię i nazwisko uczestnika /
a/ obozie żeglarskim*
b/ koloniach żeglarskich*
c/ szkoleniu (kursie) żeglarskim*
____________________________
/pieczątka lekarza, data, podpis/
( * ) właściwe podkreślić
VI. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun)
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
__________________________ __________
(podpis wychowawcy lu b rodzica-opiekuna)
www.wakacjePODzaglami.eu
Szkoła Żeglarstwa WAKACJE POD ŻAGLAMI
Obozy, rejsy, szkolenia, imprezy firmowe
ul. Zakopiańska 124 lok. 4
60-467 Poznań, Poland
tel./fax +48 61 842 68 59
mobile: +48 695 870 070
e-mail: [email protected]
www.wakacjepodzaglami.eu
Copyright© Szkoła Żeglarstwa WAKACJE POD ŻAGLAMI. Niniejszy dokument zawiera poufne informacje przygotowane przez Szkołę
Żeglarstwa WAKACJE POD ŻAGLAMI. Zapoznanie się z treścią tego dokumentu (prezentacji) jest równoznaczne z akceptacja statusu
poufności i praw autorskich Szkoły Żeglarstwa WAKACJE POD ŻAGLAMI. Kopiowanie, powielanie, udostępnianie i publikowanie
jakiejkolwiek części lub całości dokumentu (prezentacji) bez zgody Szkoły Żeglarstwa WAKACJE POD ŻAGLAMI jest zabronione.
Polub nas na Facebook.com/WakacjePodZaglami
_____________________
(data)