……..............………., dnia…………..2013 r. O F E R T A na udzielanie

Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 136
Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala
Specjalistycznego w Legnicy
z dnia 22maja 2013 roku
……..............………., dnia…………..2013 r.
O F E RTA
na udzielanie zamówienia na wykonywanie świadczeń zdrowotnych
NAZWA OFERENTA: ..........................................………………………………………….
ADRES: ……………………………………………….........................................................
NUMER WPISU Z REJESTRU PODMIOTÓW WYKONUJĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ
......................................................................................................................................................................
prowadzonego przez …..............................................................................................................................
NUMER WPISU DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ LUB KRS
………………………………………………………………………………………………………………………………
NIP……………………………………….
REGON……………………………………………………………
Dane kontaktowe: nr tel. …...................., nr fax …..............................., e-mail.................................................
Składam ofertę na udzielanie pielęgniarskich świadczeń zdrowotnych w Wojewódzkim Szpitalu
Specjalistycznym w Legnicy, ul. Iwaszkiewicza 5 i oferuję stawkę:
Zakres I - Nocna i świąteczna ambulatoryjna i wyjazdowa opieka pielęgniarska w POZ
a) w dni powszednie - …………………… zł brutto za jedną godzinę udzielania świadczeń
b) w dni wolne od pracy, niedziele i święta – …………….. zł brutto za jedną godzinę udzielania świadczeń
średniomiesięczna ilość dyżurów zwykłych ..................../ świątecznych ................................
Zakres II - Wyjazdowa opieka pielęgniarska w zespole transportu sanitarnego typu „N” –
…………………. zł brutto za jedną godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w dni powszednie, dni wolne
od pracy, niedziele i święta
średniomiesięczna ilość dyżurów zwykłych ..................../ świątecznych ................................
Zobowiązuję się do zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych od dnia 1 lipca 2013 roku do dnia
31 grudnia 2015 roku. na warunkach przedstawionych w projekcie umowy oraz w szczegółowych warunkach
konkursu.
Ponadto oświadczam, iż zapoznałem się z treścią ogłoszenia o konkursie ofert, warunkami konkursu oraz
projektem umowy i nie wnoszę zastrzeżeń co do ich postanowień.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przyjęcie przez Udzielającego zamówienia niniejszej oferty ze zmniejszoną
ilością dyżurów uzależnioną od rzeczywistych potrzeb Udzielającego zamówienia. Takie przyjęcie oferty nie
będzie miało wpływu na określoną cenę za 1 godzinę dyżuru.
....................................................................
(podpis składającego ofertę)
1
Wykaz załączników do oferty:
aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej/ wypis z CEIDG lub wypis z KRS,
aktualny wypis/zaświadczenie z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą , o którym mowa w art
100 ustawy o działalności leczniczej,
3. dokumenty poświadczające wymagane kwalifikacje oferenta lub osób którymi się posługuje: prawo
wykonywania zawodu, posiadane tytuły i/lub specjalizacje oraz w przypadku podmiotów leczniczych dodatkowo
wykaz osób udzielających świadczeń zdrowotnych wraz z określeniem ich liczby i kwalifikacji.
4. *dokumenty poświadczające dodatkowe kwalifikacje oferenta: certyfikaty, zaświadczenia potwierdzające odbyte
kursy, szkolenia, itp
5. umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22
grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego
działalność leczniczą ( Dz. U. Nr 293 poz. 1729) lub umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej z
tytułu wykonywania zawodu pielęgniarki z sumą gwarancyjną min. 50.000 zł lub pisemne zobowiązanie
oferenta do jej zawarcia, przy czym obowiązek jej zawarcia powstaje najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień
rozpoczęcia wykonywania świadczeń,
6. *aktualna książeczka zdrowia dla celów sanitarno-epidemiologicznych osób udzielających świadczeń lub
zaświadczenie o stanie zdrowia wydane dla celów sanitarno-epidemiologicznych
7. *aktualne orzeczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań do udzielania świadczeń zdrowotnych w
określonym zakresie wydane przez lekarza medycyny pracy.
8. oświadczenie oferenta o należytym wykonywaniu świadczeń zdrowotnych – załącznik nr 1 do swko
9. oświadczenie oferenta lub osób, którymi się posługuje o doświadczeniu zawodowym - załącznik nr 2 do swko,
10. oświadczenie oferenta lub osób, którymi się posługuje o doświadczeniu zawodowym w OITN/ w oddziale
patologii noworodka– załącznik nr 3 – jeśli dotyczy
11. oświadczenie oferenta lub osób, którymi się posługuje o posiadaniu własnego środka transportu i łączności
(telefonu komórkowego) załącznik nr 4 – jeśli dotyczy
*Jeśli ofertę składa podmiot wykonujący działalność leczniczą winien wykazać spełnienie tych wymogów przez
osoby, którymi się posługuje.
1.
2.
2
Załącznik nr 1 do swko
OŚWIADCZENIE (dotyczy zakresu I i II)
Oświadczam, iż zobowiązuję się świadczyć usługi na wysokim poziomie, zgodnie z zasadami współczesnej
wiedzy medycznej, sztuka i etyką zawodu, obowiązującymi przepisami prawa oraz postanowieniami umowy,
przy zachowaniu należytej staranności.
….............................................
podpis oferenta *
*Uwaga: W sytuacji wskazania w ofercie personelu, którym będzie się posługiwał oferent przy
wykonywaniu zamówienia, obowiązek złożenia oświadczenia dotyczy każdej z tych osób.
3
Załącznik nr 2 do swko
OŚWIADCZENIE
o doświadczeniu zawodowym oferenta lub osób którymi się posługuje (dotyczy zakresu I i II)
Posiadam doświadczenie zawodowe :*
Dysponuję personelem medycznym posiadającym następujące doświadczenie zawodowe*
…..................................................... ….......................................................
…..................................................... ….......................................................
…..................................................... ….......................................................
…..................................................... ….......................................................
…..................................................... ….......................................................
…..................................................... ….......................................................
…..................................................... ….......................................................
należy wskazać miejsca wykonywania świadczeń (placówka, oddział, poradnie itp.) wraz ze
wskazaniem okresów
*niepotrzebne skreślić
….............................................
podpis oferenta
4
Załącznik nr 3 swko
OŚWIADCZENIE ( dotyczy zakresu nr I i II )
oferenta lub osób którymi się posługuje
Posiadam doświadczenie zawodowe :*
Oświadczam, iż posiadam roczny staż pracy w OITN/ w oddziale patologii noworodka – dotyczy oferenta
posiadającego specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego lub anestezjologicznego i intensywnej
opieki lub pielęgniarstwa ratunkowego*
…………………………………………………… ……………………..(miejsce) ………………….(okres od – do)
Oświadczam, iż posiadam trzyletnie doświadczenie w pracy w OITN lub w oddziale patologii noworodka – dotyczy
oferenta nie posiadającego specjalizacji*
………………………………………………… ……………………..(miejsce) ………………….(okres od – do)
Oświadczam, iż posiadam co najmniej rok doświadczenia w ostatnich dwóch latach w pracy Nocnej i świątecznej
ambulatoryjnej i wyjazdowej opieki pielęgniarskiej POZ
………………………………………………… ……………………..(miejsce) ………………….(okres od – do)
Dysponuję personelem medycznym posiadającym następujące doświadczenie zawodowe (należy wypełnić dla
każdej z osób) *
Oświadczam, iż ......................................................posiada roczny staż pracy w OITN/ w oddziale patologii
noworodka – dotyczy osób posiadających specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego lub
anestezjologicznego i intensywnej opieki lub pielęgniarstwa ratunkowego*
…………………………………………………… ……………………..(miejsce) ………………….(okres od – do)
Oświadczam, iż ...................................... posiada trzyletnie doświadczenie w pracy w OITN lub w oddziale patologii
noworodka – dotyczy osób nie posiadających specjalizacji*
………………………………………………… ……………………..(miejsce) ………………….(okres od – do)
Oświadczam, iż posiadam co najmniej rok doświadczenia w ostatnich dwóch latach w pracy w Nocnej i świątecznej
ambulatoryjnej i wyjazdowej opieki pielęgniarskiej POZ
….............................................
podpis oferenta
Właściwe zaznaczyć
x
*niepotrzebne skreślić
5
Załącznik nr 4 do swko
OŚWIADCZENIE (dotyczy zakresu I)
Oświadczam, iż w celu realizacji udzielania świadczeń zdrowotnych posiadam własny środek transportu i łączności
(telefon komórkowy).
….............................................
podpis oferenta
6