docFormularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika 1
download 
Reklamacja Transkrypt
Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika 1
Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Formularz do wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Zelmer S.A. w dniu 25 czerwca 2012 roku DANE AKCJONARIUSZA: Imię i nazwisko/ Nazwa: ……………………………………………………………....………… Adres………………………………………………………………………………….......………… Nr dowodu/ Nr właściwego rejestru: …………………………………………..……………… Ja, niżej podpisany ………………………………………………………………….....…………... (imię i nazwisko/ nazwa) uprawniony do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Zelmer S.A. w dniu 25 czerwca 2012 roku na podstawie Zaświadczenia o prawie do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu wydanym przez:………...................................................………………………………………………………………… …………………………………………………………………………............................................... (nazwa podmiotu prowadzącego rachunek papierów wartościowych akcjonariusza) w dniu ……………………… o numerze …………………………………………………….. reprezentowany przez: DANE PEŁNOMOCNIKA: Imię i Nazwisko: …………………………………………………………………………….. Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr dowodu: ………………………………………………………………………………….. poniżej, za pomocą niniejszego formularza oddaję swój głos i/lub zamieszczam instrukcję do głosowania przez pełnomocnika nad każdą z uchwał przewidzianych do podjęcia podczas obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Zelmer S.A. w dniu 25 czerwca 2012 roku zgodnie z ogłoszonym przez Spółkę porządkiem obrad. …………………………… (data i podpis) 1 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 1/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 1 w przedmiocie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 1 w przedmiocie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia. Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 2 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 2 /2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w sprawie przyjęcia porządku obrad Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 2 w przedmiocie przyjęcia porządku obrad, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 2 w przedmiocie przyjęcia porządku obrad. Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 3 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 3/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie zatwierdzenie sprawozdania Zarządu z działalności Spółki w roku 2011 Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 3 w przedmiocie zatwierdzenie sprawozdania Zarządu z działalności Spółki w roku 2011, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 3 w przedmiocie zatwierdzenie sprawozdania Zarządu z działalności Spółki w roku 2011. Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 4 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 4/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie zatwierdzenia sprawozdania finansowego za rok obrotowy 2011 Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 4 w przedmiocie zatwierdzenia sprawozdania finansowego za rok obrotowy 2011, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 4 w przedmiocie zatwierdzenia sprawozdania finansowego za rok obrotowy 2011. Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 5 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 5/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej ZELMER S.A. za rok obrotowy 2011 Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 5 w przedmiocie zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej ZELMER S.A. za rok obrotowy 2011, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 5 w przedmiocie zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej ZELMER S.A. za rok obrotowy 2011. Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 6 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 6/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie przeznaczenia środków zgromadzonych pod pozycją „Niepodzielony wynik finansowy z lat ubiegłych” na kapitał zapasowy Zelmer S.A. Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 6 w przedmiocie przeznaczenia środków zgromadzonych pod pozycją „Niepodzielony wynik finansowy z lat ubiegłych” na kapitał zapasowy Zelmer S.A., Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 6 w przedmiocie przeznaczenia środków zgromadzonych pod pozycją „Niepodzielony wynik finansowy z lat ubiegłych” na kapitał zapasowy Zelmer S.A. Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 7 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 7/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie pokrycia straty netto za rok obrotowy 2011 Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 7 w przedmiocie pokrycia straty netto za rok obrotowy 2011, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 7 w przedmiocie pokrycia straty netto za rok obrotowy 2011. Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 8 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 8/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie wypłaty dywidendy Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 8 w przedmiocie wypłaty dywidendy, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 8 w przedmiocie wypłaty dywidendy. Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 9 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 9/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Jackowi Siwickiemu Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 9 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Jackowi Siwickiemu, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 9 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Jackowi Siwickiemu . Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 10 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 10/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Zdzisławowi Chabowskiemu Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 10 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Zdzisławowi Chabowskiemu , Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 10 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Zdzisławowi Chabowskiemu . Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 11 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 11/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Januszowi Gembarowskiemu Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 11 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Januszowi Gembarowskiemu, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 11 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Januszowi Gembarowskiemu . Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 12 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 12/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Krzysztofowi Pióro Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 12 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Krzysztofowi Pióro, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 12 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Krzysztofowi Pióro. Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 13 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 13/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie udzielenia absolutorium Pani Monice Nachyła Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 13 w przedmiocie udzielenia absolutorium Pani Monice Nachyła, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 13 w przedmiocie udzielenia absolutorium Pani Monice Nachyła. Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 14 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 14/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Wojciechowi Małek Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 14 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Wojciechowi Małek, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 14 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Wojciechowi Małek. Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy 15 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 15/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Eric McCloskey Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 15 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Eric McCloskey, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 15 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Eric McCloskey . Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 16 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 16/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Cornelis M.A. Potters Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 16 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Cornelis M.A. Potters , Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 16 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Cornelis M.A. Potters . Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 17 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 17/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Andrzejowi Zdebskiemu Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 17 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Andrzejowi Zdebskiemu, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 17 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Andrzejowi Zdebskiemu . Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 18 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 18/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Januszowi Płocicy Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 18 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Januszowi Płocicy, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 18 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Januszowi Płocicy. Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 19 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 19/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie udzielenia absolutorium Pani Magdalenie Bartoś Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 19 w przedmiocie udzielenia absolutorium Pani Magdalenie Bartoś, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 19 w przedmiocie udzielenia absolutorium Pani Magdalenie Bartoś. Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 20 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 20/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Grzegorzowi Darłakowi Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 20 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Grzegorzowi Darłakowi, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 20 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Grzegorzowi Darłakowi . Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 21 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 21/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Tomaszowi Modzelewskiemu Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 21 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Tomaszowi Modzelewskiemu, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 21 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Tomaszowi Modzelewskiemu . Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 22 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 22/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Wiesławowi Zabłockiemu Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 22 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Wiesławowi Zabłockiemu, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 22 w przedmiocie udzielenia absolutorium Panu Wiesławowi Zabłockiemu. Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 23 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 23/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie ustalenia liczby członków Rady Nadzorczej Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 23 w przedmiocie ustalenia liczby członków Rady Nadzorczej Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 23 w przedmiocie ustalenia liczby członków Rady Nadzorczej . Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 24 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 24/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie powołania Przewodniczącego Rady Nadzorczej nowej kadencji Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 24 w przedmiocie powołania Przewodniczącego Rady Nadzorczej nowej kadencji Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 24 w przedmiocie powołania Przewodniczącego Rady Nadzorczej nowej kadencji. Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić. 25 Formularz do wykonywania prawa głosu przez Pełnomocnika _________________________________________________________________________________________________________________ Uchwała Nr 25/2012 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZELMER Spółka Akcyjna z dnia 25 czerwca 2012 roku w przedmiocie powołania członka Rady Nadzorczej na nową kadencję Głosowanie: Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 25 w przedmiocie powołania członka Rady Nadzorczej na nową kadencję Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................... ………………………………………………………………………………………...........…………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 25 w przedmiocie powołania członka Rady Nadzorczej na nową kadencję. Treść instrukcji*:………………………………………………………………........……………… ……………………………………………………………………………………..........……………. …………………………… (podpis Akcjonariusza) * w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy 26
