zgłoszenie wymarznięcia 2016

....…………………………………………
……………………………..dn. …………………………
(miejscowość)
(data)
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
Tel ……………………………………….
(dane wnioskodawcy)
WÓJT GMINY ……………………….
Zwracam się z prośbą o powołanie komisji ds. szacowania strat spowodowanych przez
niekorzystne zjawisko atmosferyczne – ujemne skutki przezimowania. W gospodarstwie
rolnym, którego jestem właścicielem wymarznięciu uległo:
…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………
………………………………………………………………………………………….……………………………………………………
(nazwa oraz areał uprawy, w której wystąpiły szkody)
Szkoda wystąpiła na terenie :
…………………………………………………………………………………….………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
(nr geodezyjny nieruchomości)
Jednocześnie informuję, iż likwidacja uprawy dotkniętej szkodą nastąpi w dniu ..……………….)*
……………………………………………….……..
(podpis)
* Wypełnić w przypadku likwidacji uprawy