Wniosek o pozwolenie na użytkowanie

Pruszcz Gdański, dnia .....................................................
.......................................................................................
(imię i nazwisko / nazwa inwestora)
POWIATOWY INSPEKTORAT
......................................................................................
NADZORU BUDOWLANEGO
(adres do korespondencji)
w PRUSZCZU GDAŃSKIM
......................................................................................
ul. Wojska Polskiego 16
......................................................................................
83-000 Pruszcz Gdański
(nr telefonu – umożliwiający kontakt z
inwestorem w godzinach 800-1530)
WNIOSEK O POZWOLENIE NA UŻYTKOWANIE
Zawiadamia się, że w dniu ................................................. zakończono budowę
....................................................................................................................................... ....................................................
(wymienić rodzaj i przeznaczenie obiektu budowlanego)
.................................................................................................................................................... .......................................
na działce nr ...............................................................................................
z obrębu 00…..........................................
przy ul. .................................................................................................................... ............................... nr ......................
w miejscowości..........................................................................................
gmina .......................................................
w pełnym zakresie – części obejmującej ..........................................................................................................................
(określić wykonaną część objętą pozwoleniem na budowę/zgłoszeniem)
............................................................................................................................................................................................
Obiekt został wykonany na podstawie pozwolenia na budowę/zgłoszenia budowy:
z dnia
nr
............................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Udzielonego przez:
........................................................................................................................................................
a) pow. zabudowy
.........................
m2
b) pow. użytkowa
.........................
m2
c) pow. całkowita
.........................
m2
d) kubatura
.........................
m3
e) ilość izb (pokoje + kuchnie)
........................
f) wyposażenie budowlane (niepotrzebne skreślić):
studnia, przyłącze wodociągowe (z sieci), przyłącze kanalizacji sanitarnej (do sieci kanalizacyjnej),
oczyszczalnia ścieków, bezodpływowy zbiornik na nieczystości płynne, przyłącze kanalizacji deszczowej,
przyłącze energetyczne, przyłącze gazowe (z sieci), przyłącze gazowe (ze zbiornika gazu)
g) ilość kondygnacji
.........................
h) ilość mieszkań
M-1
M-2
M-3
M-4
M-5
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
i) metoda wznoszenia budynku
...........................................................................................................................
j) rozpoczęcie budowy
.........................r.
k) zakończenie budowy
.........................r.
..................................................................
(czytelny podpis inwestora/inwestorów)
OŚWIADCZENIE
Zgodnie z art. 57 ust.1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2016r, poz. 290), oświadczam że
teren przyległy do obiektu został właściwie zagospodarowany i umożliwia zgodnie z jego przeznaczeniem prawidłową
eksploatację.
…………………………………………………
(czytelny podpis inwestora/inwestorów)
Załączniki:
1.
2.

3.
4.
Oryginał dziennika budowy
Oryginał oświadczenia kierownika budowy:
 o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na
budowę oraz przepisami
 o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy
 o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych w
sposób zgodny z przepisami (art. 57 ust.1a)
W razie korzystania z ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu:
 oświadczenie inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja
wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania
Dokumentacja geodezyjna, zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej oraz
informację o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki
lub terenu lub odstępstwach od tego projektu
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Protokół lub potwierdzenie odbioru przyłącza instalacji gazowej
Protokół lub potwierdzenie odbioru wewnętrznej instalacji gazowej
Protokół lub potwierdzenie odbioru przyłącza instalacji wodociągowej
Protokół lub potwierdzenie odbioru przyłącza instalacji kanalizacyjnej
 jeżeli budynek jest podłączony do bezodpływowego zbiornika na nieczystości płynne, należy
dostarczyć oświadczenie kierownika budowy oraz certyfikat producenta potwierdzające szczelność zbiornika
 jeżeli budynek jest podłączony do przydomowej oczyszczalni ścieków, należy dostarczyć protokół
odbioru danej oczyszczalni (wystawiony przez osobę uprawnioną) lub oświadczenie kierownika
budowy stwierdzające zgodność wykonania oczyszczalni z zatwierdzonym projektem budowlanym
i warunkami technicznymi
 jeżeli budynek jest podłączony do studni, należy dostarczyć oświadczenie kierownika budowy
potwierdzające szczelność studni oraz badanie wody.
Protokół lub potwierdzenie odbioru przyłącza instalacji elektrycznej
 zaświadczenie o przyłączeniu do sieci elektrycznej z firmy ENERGA
Protokół lub potwierdzenie odbioru wewnętrznej instalacji elektrycznej
 podpisany przez uprawnionego elektryka (podać nr uprawnień)
 jednoznacznie potwierdzający, że instalacja elektryczna wewnątrz obiektu jest wykonana poprawnie
Protokół sprawdzenia przewodów kominowych
 podpisany przez mistrza kominiarskiego
Oświadczenie o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56 tj.:
Państwowej Inspekcji Sanitarnej, Państwowej Straży Pożarnej
Karta ewidencyjna ds. statystycznych
Do wglądu (na czas sprawdzenia dokumentacji):
 decyzja pozwolenia na budowę/ potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia budowy
 zatwierdzony projekt budowlany
 plan zagospodarowania działki
UWAGA
W przypadku wprowadzenia w trakcie budowy zmian należy dodatkowo dołączyć:
 oświadczenie kierownika budowy (potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony)
wymieniające wprowadzone zmiany
 kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi kolorem czerwonym zmianami
 oświadczenie projektanta określające czy wprowadzone w trakcie budowy zmiany są istotnym czy nieistotnym odstąpieniem od pozwolenia
na budowę
Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Pruszczu Gdańskim ul. Wojska Polskiego 16, 83-000 Pruszcz Gdański, Sekretariat pokój nr 224
tel./fax (58) 683-54-11
mail: [email protected]
http://bip.pruszcz.gda.winb.gov.pl
KARTA EWIDENCYJNA DS. STATYSTYCZNYCH
1. Inwestor: __________________________________________________________________________________
adres inwestycji: ____________________________________________________________________________
nr działki: ____________________________________________________________ obręb 00_____________
2. PRZENACZENIE BUDYNKU LUB LOKALU (proszę zakreślić odpowiednią pozycję)
mieszkalny
wielofunkcyjny
uczelnie, szkoły, żłobki, przedszkola
biurowy
pawilon usługowy
obiekty sportowe
magazynowy, hale
garaż
produkcyjny
rozbudowa
adaptacja lub przebudowa
3. DANE STATYSTYCZNE
nowe budownictwo
- powierzchnia użytkowa mieszkań _____________________________________ m2
- powierzchnia użytkowa usług ________________________________________ m2
- liczba izb mieszkalnych _____________________________________________ szt.
- liczba lokali ______________________________________________________ szt.
4. CHARAKTERYSTYKA ENERGATYCZNA BUDYNKU
Dane dotyczące charakterystyki energetycznej budynku należy podać tylko dla nowych budynków oddanych do użytkowania – zgodnie z
danymi zawartymi w projekcie architektoniczno – budowlanym (o których mowa w § 11 ust 2 pkt 10 rozporządzenia Ministra
Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 25 kwietnia 2012r. (weszło w życie dnia 29 kwietnia 2012r.) w sprawie
szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego (Dz.U poz. 462, z późn. Zm.) – jeżeli zostały wyznaczone.
W przypadku budynku o różnym przeznaczeniu - dane należy podać dla części decydującej o podstawowym przeznaczeniu budynku.
Wskaźnik EP
w kWh (m2
rok)
ścian
zewnętrznych
przy ti ≥ 16o C
t
Współczynnik przenikania ciepła U w W /(m2 K)f)
dachu/stropodachu/stropu
podłogi na
okien (z
pod nieogrzewanymi
gruncie w
wyjątkiem okien
poddaszami lub nad
pomieszczeniu
połaciowych),
przejazdami przy ti ≥ 16o C
ogrzewanym
drzwi
przy ti ≥ 16o C
balkonowych
przy ti ≥ 16o C
Drzwi w
przegrodach
zewnętrznych lub w
przegrodach między
pomieszczeniami
ogrzewanymi i
nieogrzewanymi
f) w
przypadku wstąpienia dla danego rodzaju przegrody więcej niż jednego współczynnika przenikania ciepła U w W(m2.K) np. kilka
współczynników przenikania ciepła dla ścian zewnętrznych, należy podać wartość najbardziej niekorzystną pod względem
izolacyjności cieplnej (największą).
Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Pruszcz Gdański, dnia ____________________r.
__________________________________
Podpis inwestora
W przypadku zgłoszenia więcej niż jednego budynku, kartę ewidencyjną należy wypełniać dla każdego z nich
osobno.
Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Pruszczu Gdańskim ul. Wojska Polskiego 16, 83-000 Pruszcz Gdański, Sekretariat pokój nr 224
tel./fax (58) 683-54-11
mail: [email protected]
http://bip.pruszcz.gda.winb.gov.pl