Wniosek o wycinkę drzew

…………………………………..
(miejscowość, data)
…………………………………..
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
…………………………………..
(adres)
…………………………………..
(telefon)
Wójt Gminy Klembów
ul. Gen. Fr. Żymirskiego 38
05 – 205 Klembów
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na wycięcie drzewa rosnącego na
działce nr ……. położonej w miejscowości ……………………….
Tytuł własności:………………………………………..
Informacje:
1. Gatunek drzewa……………………………………………………………………………
2. Ilość drzew………………………………………………………………………………..
3. Obwód drzewa mierzony na wysokości 130 cm……………………………..................
4. Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo………………………………………….
5. Termin usunięcia drzewa…………………………………………………………………
6. Przyczyna usunięcia drzewa…………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………………
………………………………
(podpis)
Szkic sytuacyjny lokalizacji drzew