Zespół Interdyscyplinarny ds. Przeciwdziałania Przemocy w
Transkrypt
Zespół Interdyscyplinarny ds. Przeciwdziałania Przemocy w
Załącznik Nr 7 do Zarządzenia Nr 16/2016 Wójta Gminy Dębowa Kłoda z dnia 2 marca 2016 r. ___________________________________________________________________ Zespół Interdyscyplinarny ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie 21-211 Dębowa Kłoda, Dębowa Kłoda 116 ___________________________________________________________________ …………………., dnia ……….. r. PROTOKÓŁ z zakończenia procedury „Niebieskie Karty” zgodnie z § 18.1. oraz § 18.1 2. Rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie procedury „Niebieskie Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta” z dnia 13 września 2011 r. (Dz. U. 2011 Nr 209, poz.1245) w rodzinie ………………………………….., zam. ..................................... w związku z: ustaniem przemocy w rodzinie i uzasadnionym przypuszczeniem o zaprzestaniu dalszego stosowania oraz zrealizowaniu indywidualnego plany pomocy rodzinie brakiem zasadności podejmowania działań1 1. Dane dotyczące osób, wobec których realizowana była procedura „Niebieskiej Karty”: Lp. Imię i Nazwisko Stopień Adres zamieszkania pokrewieństwa 1 . 2. Data rozpoczęcia procedury „Niebieska Karta”: ………………….. 3. Data zakończenia procedury „Niebieska Karta”: …………………….. 4. Opis podjętych działań w ramach procedury „Niebieska Karta”: 1 Właściwe zaznaczyd __________________________________________________________________________________ Zespół Interdyscyplinarny ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie, 21-211 Dębowa Kłoda, Dębowa Kłoda 116 tel. (083) 355-70-18 Załącznik Nr 7 do Zarządzenia Nr 16/2016 Wójta Gminy Dębowa Kłoda z dnia 2 marca 2016 r. ___________________________________________________________________ Zespół Interdyscyplinarny ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie 21-211 Dębowa Kłoda, Dębowa Kłoda 116 ___________________________________________________________________ Lp. Podjęte działania w ramach procedury Podmiot realizujący Stan realizacji 1 2 3 …………………………………. Podpis Przewodniczącego Zespołu __________________________________________________________________________________ Zespół Interdyscyplinarny ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie, 21-211 Dębowa Kłoda, Dębowa Kłoda 116 tel. (083) 355-70-18