Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego
1. Wnioskodawca _______________________________________________________
(imię i nazwisko, data urodzenia)
2. Adres zamieszkania ___________________________________________________
3. Nazwa i siedziba zarządcy domu _________________________________________
4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
a) najem
b) podnajem
c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub
własnościowe)
d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej
e) własność innego lokalu mieszkalnego
f) własność domu jednorodzinnego
g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal
h) inny tytuł prawny
i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie
przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego
5. Powierzchnia uŜytkowa lokalu _______________________________________________
w tym:
a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni*) __________________________________________
b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę
w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu _________________________________
6. Liczba osób niepełnosprawnych:
a) poruszających się na wózku ____________________________________
b) innych, jeŜeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania
w oddzielnym pokoju _________________________________________
7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie -
a) jest
b) brak**)
8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda -
a) jest
b) brak**)
9. Instalacja gazu przewodowego -
a) jest
b) brak**)
10. Liczba osób w gospodarstwie domowym _______________________________________
11. Razem dochody gospodarstwa domowego _____________________________________
(według deklaracji)
12.Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc***) _______________________
(według okazanych dokumentów)
Potwierdza zarządca domu pkt 2-5, 7-9,12 _________________________________________
(podpis zarządcy)
__________________
(podpis wnioskodawcy)
___________________
(podpis przyjmującego)
*) W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30%, ale nie więcej niŜ o 50% pod warunkiem, Ŝe udział powierzchni
pokoi i kuchni w powierzchni uŜytkowej lokalu nie przekracza 60%
**) Niepotrzebne skreślić
***) Miesiąc, w którym składany jest wniosek
UWAGA:
Na Ŝyczenie wnioskodawcy naliczony dodatek moŜe być w całości przekazywany na rzecz zarządcy domu (łącznie z
przysługującym ryczałtem za brak w lokalu centralnego ogrzewania, centralnej ciepłej wody i gazu przewodowego).
Czy przekazywać całość zarządcy
TAK * /
NIE *
- niezaleŜnie od wysokości naliczonego dodatku*
- tylko wówczas, gdy kwota naliczonego dodatku nie przekracza opłat uiszczanych zarządcy domu*.
*) niepotrzebne skreślić
______________________________
(podpis wnioskodawcy)
____________________________
________________________
(imię i nazwisko składającego deklarację)
(miejscowość)
(data)
_____________________________________
____________________________
(dokładny adres)
Deklaracja o wysokości dochodów
za okres _________________________________________________________________
(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złoŜenia wniosku)
Oświadczam, Ŝe moje gospodarstwo domowe składa się
z następujących osób:
1. Imię i nazwisko ________________________________________________ wnioskodawca,
_____________________________________data urodzenia ________________________
2. Imię i nazwisko _________________________________________ stopień pokrewieństwa:
_____________________________________data urodzenia ________________________
3. Imię i nazwisko _________________________________________ stopień pokrewieństwa:
_____________________________________data urodzenia ________________________
4. Imię i nazwisko _________________________________________ stopień pokrewieństwa:
_____________________________________data urodzenia ________________________
5. Imię i nazwisko _________________________________________ stopień pokrewieństwa:
_____________________________________data urodzenia ________________________
6. Imię i nazwisko _________________________________________ stopień pokrewieństwa:
_____________________________________data urodzenia ________________________
7. Imię i nazwisko _________________________________________ stopień pokrewieństwa:
_____________________________________data urodzenia ________________________
8. Imię i nazwisko _________________________________________ stopień pokrewieństwa:
_____________________________________data urodzenia ________________________
9. Imię i nazwisko _________________________________________ stopień pokrewieństwa:
_____________________________________data urodzenia ________________________
10. Imię i nazwisko _________________________________________ stopień pokrewieństwa:
_____________________________________data urodzenia ________________________
Oświadczam, Ŝe w podanym wyŜej okresie dochody moje i wymienionych wyŜej kolejno
członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:
Lp.
1)
Miejsce pracy - nauki
Źródło dochodu
2)
Wysokość dochodu w zł
Razem dochody
gospodarstwa domowego: ……………………………………….
Średni dochód na l członka gospodarstwa domowego wynosi.................................... zł,
to jest miesięcznie ................................................ zł.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, Ŝe jest mi wiadomo, Ŝe dokumenty, na
których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez
okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego tj. „kto,
składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3”, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych w deklaracji.
________________________
(podpis przyjmującego)
_________________________
(podpis składającego deklarację)
Objaśnienia:
1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.
2) Wymienić oddzielnie kaŜde źródło dochodu.