przed wypełnieniem przeczytać całość

PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ
Uwagi: Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka. Za członków rodziny uważa się
rodziców ( opiekunów) i dzieci oraz inne osoby objęte obowiązkiem alimentacyjnym, o ile pozostają
na wyłącznym lub częściowym utrzymaniu tych rodziców.
(pieczęć przedszkola)
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Proszę o przyjęcie mojego dziecka…………………………………………………………………..
ur. dnia ………...............miejsce ur. ………………….., PESEL dziecka…………………………..
do przedszkola w godzinach od............ do............ godzin dziennie i …………….. posiłki od dnia
………………………r.
I Dane o sytuacji rodzinnej dziecka
Adres zamieszkania dziecka …………………………………………………………………………
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) ...........................................................................................
Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) ……………………………………………....................
tel. …………………..
Mieszkanie - liczba izb ……, w lokalu tym o powierzchni ……. m2 mieszka łącznie dzieckiem
……. osób stanowiących jedną rodzinę, w tym …… dzieci.
Matka dziecka (opiekunka) pracuje w ………………………………………………………………
na stanowisku ………………………………….. w godz. …………………tel. …………………...
Ojciec dziecka (opiekun) pracuje w ………………………………………………………………….
na stanowisku ……………………………… w godz. ……………………tel. …………………….
Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie, np.: stała choroba, wady rozwojowe dziecka,
kalectwo, alergia (jeżeli tak, to jaka?) itp. …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
II Zobowiązania i oświadczenia rodziców ( opiekunów )
Zobowiązuję się do przestrzegania postanowień statutu przedszkola.
Zobowiązuję się do podpisania w terminie do 10 września 2012 umowy cywilno- prawnej na
świadczenie usług przez przedszkole.
Zobowiązuję się doprowadzać i odbierać moje dziecko do Przedszkola w Piechcinie osobiście lub
przez osobę upoważnioną - pełnoletnią, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo.
Zobowiązuję się do zawiadamiania przedszkola o następujących chorobach dziecka: ospa, odra,
różyczka, świnka, szkarlatyna, posocznica, salmonella, wszawica oraz innych chorobach zakaźnych.
Zobowiązuję się do przyprowadzania do przedszkola zdrowego dziecka
Oświadczam, iż dziecko jest ubezpieczone/ nie jest ubezpieczone* od następstw nieszczęśliwych
wypadków i w związku z powyższym będę/ nie będę* ubezpieczać dziecko w przedszkolu.
III Uczestnictwo dziecka w zajęciach dodatkowych i inne informacje:
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach religii.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody *na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach dodatkowych
prowadzonych w ramach działalności statutowej placówki.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody *na badanie mojego dziecka przez specjalistów
współpracujących z przedszkolem ( logopeda, ortopeda, psycholog, pedagog).
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody *na udział dziecka w wycieczkach autokarowych
oraz środkami komunikacji miejskiej.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody *na fotografowanie mojego dziecka i umieszczanie zdjęć
na stronie internetowej.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody *na wykonywanie zdjęć mojego dziecka w przedszkolu
przez fotografów z zewnętrznych firm fotograficznych celem ich nieobowiązkowego zakupu.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przegląd czystości głowy mojego dziecka w przedszkolu.
IV Informacje dotyczące dzieci 6-letnich:
Nazwa i adres szkoły właściwej ze względu na rejon zameldowania dziecka:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
V Ochrona danych osobowych
Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (DZ.U.Nr1333, poz.883)
wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie zawartych w Karcie zgłoszenia dziecka
do przedszkola danych osobowych.
Przedszkola zbiera informacje w celu uzyskania szybkiego kontaktu z rodzicami(opiekunami) w
sytuacjach szczególnych( np. choroba dziecka, wypadek, zdarzenie losowe itp.).
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są
zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do regularnego uiszczania opłaty
z tytułu kosztów czesnego i wyżywienia dziecka w przedszkolu
od 10 do 20 każdego miesiąca.
Piechcin, dnia…………20…r.
………………………………………………
( podpis obojga rodziców)
*/ niepotrzebne skreślić