Stowarzyszenie Elitarny Klub Kota Rasowego ul. Nowolipie 18 b, 01

Stowarzyszenie
Elitarny Klub Kota Rasowego
ul. Nowolipie 18 b, 01-005 Warszawa
KRS: 0000272789; REGON: 140856385
e-mail: [email protected] ; www.ekkr.waw.pl
……..…………………., dnia ………….…….….
(miejsce i data)
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
(dane wniskodawcy)
WNIOSEK NR …………
(wypełnia EKKR)
Proszę o dofinansowanie badań genetycznych w wysokości 100 zł.
Informuję, że badanie/a genetyczne zostało przeprowadzone u n/w kota w laboratorium
……………………………………………………………………..…………………………………….……….. w dniu ……………………………...

Imię i przydomek kota: …….……………….………………………………………………………………………..

data urodzenia kota: ………………………………………..…………………………………..……………………

kod EMS …………………………………………………………………………………………………………………….

nr CHIP ……………………………………………………………………………………………..………………………

wykonywane badania …………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z regulaminem dofinansowania w/w badań i akceptuję go. Mam
opłacone składki członkowskie przynajmniej na 6 m-cy do przodu.
Do wniosku dołączam:
 kopię potwierdzenia opłaty za w/w badanie
 kopię wyniku badania (na wyniku musi znajdować się nr chip kota)
Zaakceptowaną
kwotę
dofinansowania
proszę
przekazać
na
konto
bankowe
nr
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………..
……..……………………………………………………………..
( Imię i nazwisko wnioskodawcy)
****************************************************************************************************************
Wniosek przyjęto dnia …………..……….…… przez ……………………….…………………………….…………………………………
Wniosek został zaakceptowany/odrzucony dnia ……………………….. przez …………………………….…………………….
Zatwierdzona do wypłaty kwota w wysokości 100zł została przekazana na w/w konto dnia …………………….