F - GN-III.6821-04

………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
……………………………………….
…………………………………
(miejscowość , data )
(organ wykonawczy jednostki samorządu terytorialnego
albo pomiot realizujący cel publiczny )
STAROSTA PARCZEWSKI
WNIOSEK
o wszczęcie postępowania o wywłaszczenie nieruchomości
Działając na podstawie art. 16 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o gospodarce
nieruchomościami (Dz. U. z 2010 r. Nr 102 poz. 651 ze zm) ………………………………
………………………………… ………..wnosi o wszczęcie postępowania i wydanie decyzji
o wywłaszczeniu na rzecz ………………………………………. nieruchomości położonej w
…………………………………………………………………..oznaczonej
w
ewidencji
gruntów jako działki nr ……………………………………o pow. ……………(KW ………
………………) .
Stosownie do art. 116 powołanej ustawy , …………………………….informuje , że
przedmiotowa nieruchomość :
1. jest niezbędna dla …………………….., celem budowy ………………………………
uwzględnionej w planie miejscowym zagospodarowania przestrzennego (Uchwała
Rady Nr …………………………w …………………….. z dnia …………………....)
a skonkretyzowanej w decyzji nr ……………………… z dnia …………………… o
ustaleniu warunków zabudowy i zagospodarowania terenu;
2. łączna powierzchnia wynosi …………………., przy czym wniosek dotyczy części
nieruchomości , tj. działek oznaczonych nr nr …………………………………………
o pow. …………………………. .
3. dotychczas wykorzystana była jako ……………………………………………………..
oraz występują (nie występują )* trwałe budowle i nasadzenia ………………………
………………………………………………………………………………………. .
4. stanowi własność ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………… .
W ewidencji gruntów , jako władający przedmiotowa nieruchomością wpisany jest
…………………………………………………………………………………….. .
F-GN-III.6821.04
Wniosek o wywłaszczenie nieruchomości
Str. 1 z 2
5. nie jest obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi .
Ponadto …………………………………… informuje, że wszelkie dotychczasowe próby
pozyskania przez …………………….. ..nieruchomości , której mowa w pkt 2 niniejszego
wniosku , nie przyniosły rezultatu, bowiem jej właściciele nie wyrażają zgody ani na zbycie
na rzecz ……………………………….. , ani na ( nadal aktualną )* zamianę na inne
stanowiące własność…………………….. nieruchomości opisane w protokole rokowań .
Do wniosku dołącza się następujące załączniki :
1) dokumenty z przebiegu rokowań ,
2) wypis i wyrys z planu miejscowego , a w przypadku braku planu miejscowego decyzję
o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego,
3) mapę z rejestrem nieruchomości objętych wnioskiem o wywłaszczenie lub mapę z
podziałem i rejestrem nieruchomości oraz decyzję zatwierdzająca ten podział , jeżeli
wniosek o wywłaszczenie dotyczy tylko części nieruchomości ,
4) pełny odpis z księgi wieczystej założonej dla nieruchomości objętej wnioskiem o
wywłaszczenie albo zaświadczenie o stanie prawnym jaki wynika ze zbioru dokumentów,
5) w razie braku dokumentów , o których mowa w pkt. 4 , zaświadczenie właściwego
sadu stwierdzające , że nieruchomość nie ma założonej księgi wieczystej lub że nie jest
dla niej prowadzony zbiór dokumentów,
6) wypis i wyrys z katastru nieruchomości (operatu ewidencji gruntów)
…………………………………
( podpis wnioskodawcy )
* niepotrzebne skreślić
Zgodnie z ustawą z dn. 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2012 r. poz.
1282 z późn. zm.) wniosek nie podlega opłacie skarbowej.
F-GN-III.6821.04
Wniosek o wywłaszczenie nieruchomości
Str. 1 z 2