Wniosek o przeprowadzenie badań klinicznych

Załącznik Nr 1 – wersja zał. 01/2014 do Procedury Badania Kliniczne Pn/DP/3/2014
WNIOSEK
O PRZEPROWADZENIE BADANIA KLINICZNEGO W SAMODZIELNYM
PUBLICZNYM SZPITALU WOJEWÓDZKIM IM. PAPIEŻA JANA PAWŁA II
W ZAMOŚCIU
(wypełnia Sponsor)
TYTUŁ BADANIA KLINICZNEGO .................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
NR PROTOKOŁU ...........................................................................................
SPONSOR .........................................................................................................
CRO....................................................................................................................
Dane osoby reprezentującej CRO/Sponsora uprawnionej do kontaktu wraz z numerem
telefonu, adresem i adresem e-mail ……………………………………………………...……
....................................................................................................................................................
MIEJSCE REALIZACJI BADANIA KLINICZNEGO (pełna nazwa jednostki organizacyjnej Szpitala)
....................................................................................................................................................
BADACZ
(imię i nazwisko osoby, odpowiedzialnej za przeprowadzenie badania klinicznego)
....................................................................................................................................................
Przewidywany okres trwania badania …………………………………...……………………
Przewidywana liczba pacjentów…………………………………………...…………………..
Data ...............................
…….………………………
Podpis, pieczęć
Sponsora/CRO
Załączniki (wymienić wszystkie załączone do wniosku):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Nr Szpitalnej Księgi Rejestrowej Badania Klinicznego (wypełnia Szpital)…………….……………..
Strona 1 z 1
Zał. Nr 1, wersji 01/2014 obowiązuje od 17.02.2014 r.