art.95 ust.o gosp.nieruch

…………………………………………..
Dzierżoniów, dn. ……………
(imię i nazwisko właściciela nieruchomości
użytkownika wieczystego)
………………………………………….
(adres do korespondencji, tel. kontaktowy)
………………………………………….
………………………………………….
Urząd Gminy
Dzierżoniów
Wniosek
o podział nieruchomości w trybie art. 95 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r.
o gospodarce nieruchomościami (Dz. U. z 2010r. Nr 102, poz. 651 z późn. zm.)
niezależnie od ustaleń planu miejscowego, a w przypadku braku planu niezależnie
od decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu.
Wnoszę o podział nieruchomości położonej w obrębie …………………..………
oznaczonej
w
ewidencji
gruntów
i
budynków
jako
działka
ewidencyjna
nr ….……………. dla której jest urządzona księga wieczysta Nr KW …………….…
prowadzona przez Sąd Rejonowy w Dzierżoniowie Wydział VI Ksiąg Wieczystych
w trybie art. 95 pkt. ………………. w celu : ………………………………………..….
…………………………………………………………………...…………………..……..
…………………………………………..
(podpis)
Załączniki:
1. Protokół z przyjęcia granic nieruchomości,
2. Wypis z rejestru gruntów,
3. Mapa z projektem podziału – co najmniej 5 egz.,
4. Pozwolenie Konserwatora Zabytków na podział nieruchomości, jeżeli nieruchomość jest
wpisana do rejestru zabytków,
5. Wykaz zmian gruntowych,
6. Dokument stwierdzający tytuł prawny do nieruchomości,
7. Rzuty poziome ścian-oddzieleń przeciwpożarowych lub opinia osoby posiadającej
uprawnienia budowlane w przypadku podziału gruntu wraz z budynkiem,
8. Kopię mapy katastralnej obejmującej nieruchomość podlegającą podziałowi.