oświadczenie o braku paragonu

Miejscowość/data………………………………………..
Imię i nazwisko…………………………………
Ulica…………………………………………………
Kod pocztowy………………………………….
Miejscowość…………………………………...
Email………………………………………………..
Telefon……………………………………………
OŚWIADCZENIE O BRAKU PARAGONU
(prosimy o wydrukowanie i czytelne wypełnienie formularza)
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że dokonałem/am zakupu towaru (prosimy o podanie nazwy,
indeksu oraz rozmiaru)
………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………
w HDV , którego właścicielem jest firma Local Network, 05-510 Konstancin – Jeziorna, NIP: 123-
090-97-43, REGON: 015595622 wpisana do Ewidencji Działalności Gospodarczej,
prowadzonej przez burmistrza Miasta i Gminy Konstancin - Jeziorna pod nr 5041/2003.
Jednocześnie oświadczam, że nie dołączam paragonu fiskalnego ponieważ:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Podpis klienta:
………………………………………………………………………