Formularz Zgłoszeniowy_Konkurs_Spot_Europejski Stadion Kultury

Załącznik nr 3 do REGULAMINU KONKURSU
Na spot promujący polsko-ukraiński projekt kulturalny pt.: „EUROPEJSKI
STADION KULTURY”
Formularz Zgłoszeniowy
Dane uczestnika Konkursu [wszystkie pola naleŜy wypełnić DRUKOWANYMI literami]:
Imię i nazwisko Zgłaszającego / przewodniczącego Zespołu*
............................................................................................................................
Adres do korespondencji
............................................................................................................................
Numer telefonu [stacjonarny i komórkowy]
............................................................................................................................
Numer rachunku bankowego
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e–mail
............................................................................................................................
GODŁO ZGŁASZANEJ PRACY KONKURSOWEJ:
............................................................................................................................
Imię i nazwisko członka Zespołu**
............................................................................................................................
Adres do korespondencji
............................................................................................................................
Numer telefonu [stacjonarny i komórkowy]
............................................................................................................................
Adres e–mail
............................................................................................................................
Imię i nazwisko członka Zespołu
............................................................................................................................
Adres do korespondencji
............................................................................................................................
Numer telefonu [stacjonarny i komórkowy]
............................................................................................................................
Adres e–mail
............................................................................................................................
[W PRZYPADKU WIĘKSZEJ LICZBY CZŁONKÓW, PROSIMY O DOPISANIE ICH
WEDŁUG POWYśSZEGO WZORU]
* niepotrzebne skreślić
** dotyczy w razie zgłoszenia dokonywanego przez Zespół
OŚWIADCZENIA
1. Oświadczam/y, Ŝe jestem/jesteśmy autorem/autorami opatrzonego wskazanym
powyŜej godłem Spotu na Konkurs na spot promujący polsko-ukraiński projekt
kulturalny pt.: „EUROPEJSKI STADION KULTURY” oraz Ŝe zgłoszony spot nie narusza
jakichkolwiek praw osób trzecich ani obowiązujących przepisów prawa.
2. Oświadczam/y, Ŝe znam/y i akceptuję/emy postanowienia „Regulaminu Konkursu na
spot promujący polsko-ukraiński projekt kulturalny pt.: „EUROPEJSKI STADION
KULTURY””
3. WyraŜamy zgodę na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych zgodnie
z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U.
z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) przez Organizatora Konkursu dla celów
związanych z przeprowadzeniem i rozstrzygnięciem Konkursu, w tym na ich
opublikowanie w środkach masowego przekazu, jak równieŜ dla celów związanych
z organizacją i przeprowadzeniem wystawy pokonkursowej.
4. WyraŜam/y zgodę na prezentowanie Spotu lub jego fragmentów w materiałach
promocyjnych Organizatora Konkursu oraz w dokumentacji konkursowej na
wszystkich polach eksploatacji (m.in. w materiałach drukowanych, internecie)
w materiałach promocyjnych, broszurach, biuletynach, plakatach oraz innych
kanałach i narzędziach słuŜących promocji Konkursu oraz Organizatora Konkursu oraz
projektu „EUROPEJSKI STADION KULTURY”.
5. W razie otrzymania nagrody wyraŜam/y zgodę na przeniesienie autorskich praw
majątkowych do zgłoszonego Spotu na NCK oraz zobowiązuję/emy się do
szczegółowego uzupełnienia Spotu na potrzeby kampanii promocyjnej.
6. W przypadku nagrodzenia lub wyróŜnienia pracy zobowiązuję/emy się dostarczyć NCK
pliki otwarte.
7. W przypadku niezgodności z prawdą ww. oświadczenia zgadzam/y się ponieść
całkowitą i wyłączną odpowiedzialność z tego tytułu, w szczególności
zobowiązuję/emy się pokryć w całości ewentualną szkodę oraz wszelkie
udokumentowane koszty z tym związane.
............................................................
(data i miejsce)
............................................................
(podpis/y autora/ów)