Wniosek o przyjęcie do Dziennego Domu „Senior

Wniosek o przyjęcie do Dziennego Domu
„Senior-WIGOR” w Woli Karczewskiej
DANE OSOBOWE
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Data i miejsce urodzenia
Dowód osobisty
PESEL
Nr telefonu
Orzeczenie
o niepełnosprawności
□ tak
□ nie
Stopień
niepełnosprawności
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie do Dziennego Domu „Senior- WIGOR” w Woli Karczewskiej i jednocześnie
wyrażam zgodę na ponoszenie odpłatności za pobyt w wysokości zgodnej z otrzymaną decyzją.
Działając na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Wiązownie moich
danych osobowych, w związku z ubieganiem się o przyjęcie do Dziennego Domu „Senior-WIGOR” w Woli Karczewskiej
i realizacją procedury przyjęcia.
Miejscowość ...................................
Data ........................
….......................................................
(podpis osoby składającej wniosek)
Opinia Kierownika Dziennego Domu „Senior-WIGOR”
….........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Załączniki:
□ Kserokopia decyzji właściwego organu tj. ZUS, KRUS lub GOPS określającą wysokość pobieranego świadczenia
(emerytury, renty lub zasiłku stałego).
□ Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności.
□ Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do udziału w zajęciach ruchowych tj. kinezyterapii, sportoworekreacyjnych i aktywizujących.
□ Kserokopia dowodu osobistego.
* zaznaczyć x właściwą odpowiedź
„Projekt dofinansowany ze środków Programu Wieloletniego „Senior – WIGOR” na lata 2015 – 2020”