formularz zgłoszenia na zajęcia karate kyokushin

Klub Sportów Walki BUSHI
Otwock, ul. Warszawska 39
Deklaracja członkowska na rok szkolny 2015/2016
DANE CZŁONKA KLUBU
IMIĘ I NAZWISKO ……………………………………………………………………………………………
ADRES ZAMIESZKANIA …………………………………………………………………………………….
DATA URODZENIA ……………………………………………PESEL…………………………………..
TEL. KONTAKTOWY ………………………………………………………………………………………...
E-MAIL …………………………………………………………………………………………………………
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Niniejszym deklaruję przystąpienie do Klubu, wyrażam zgodę na mój (mojego dziecka) udział w zajęciach organizowanych
przez Klub i zobowiązuję się do przestrzegania jego regulaminu, a w szczególności zasad bezpieczeństwa w miejscach
ćwiczeń i zachowania pełnej dyscypliny podczas treningów oraz do 7terminowego opłacania składek członkowskich.
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH I PUBLIKOWANIE WIZERUNKU
Wyrażam zgodę, aby wszystkie dostarczone przeze mnie reprodukcje podobizny mojej osoby lub mojego dziecka, stworzone
w dowolny sposób oraz wszystkie reprodukcje podobizny mojej osoby wykonane w związku z ww. zajęciami były
wykorzystywane w dowolnej formie i dowolny sposób, między innymi, – choć nie wyłącznie – do celów reklamowych,
promocyjnych, na kasetach wideo, w filmach, telewizji, telewizji kablowej, materiałach szkoleniowych i innych nośnikach
dźwięku, obrazu i informacji i rezygnuję z wszelkich związanych z tym wynagrodzeń. Rezygnuję również z wszelkich
roszczeń, jakie mógłbym/mogłabym mieć w związku z naruszeniem prywatności mojej lub mojego dziecka, zniesławieniem
lub w oparciu o wszelkie inne odstawy powództwa, wynikające z wyprodukowania, dystrybucji, nadania,
rozpowszechniania, promocji wystawienia na widok publiczny lub wykorzystania w jakikolwiek inny sposób mojej
podobizny lub występu utrwalonego na nośnikach dźwięku i obrazu w związku z ww. zajęciami.
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie przez KSW BUSHI danych osobowych zawartych w tym w formularzu
w zakresie niezbędnym do funkcjonowania Klubu.
OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA
Oświadczam, że rozumiem i akceptuję zagrożenia zdrowia jakie płyną dla mnie (mojego dziecka) z uczestniczenia
w treningu karate kyokushin i/lub CROSS WORKOUT i oświadczam, że mój (mojego dziecka) stan zdrowia umożliwia mi
(mojemu dziecku) udział w tego typu zajęciach. Jestem świadom, że wiarygodnej wiedzy na temat zdolności do uprawiania
karate i/lub CROSS WORKOUT może dostarczyć jedynie specjalistyczne badanie w przychodni sportowo-lekarskiej. Jeżeli
uczestniczę (uczestniczy moje dziecko) w zajęciach bez przeprowadzenia takich badań, czynię to (zgadzam się na to) z pełną
świadomością i na własną odpowiedzialność.
…………………...….…
data
…………………...….…………
podpis uczestnika niezależnie od wieku
…………………...….…………
podpis prawnego opiekuna jeśli
uczestnik zajęć jest niepełnoletni
/podpisanie i przekazanie do klubu powyższej deklaracji w jej pełnym brzmieniu jest KONIECZNYM warunkiem uczestnictwa w zajęciach/
W imieniu zarządu KSW BUSHI potwierdzam przyjęcie członka do klubu.
Data …………………...
Pieczęć i podpis …………………...….…………