wniosek o zawarcie umowy o dofinansowanie

Załącznik nr 41 do Zarządzenia nr 4/2015 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia15.01.2015 r.
WNIOSKODAWCA
_ _______________
pieczęć Wnioskodawcy
Pieczęć i data wpływu wniosku
Rejestr wniosków nr….………/……………
(Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy)
Starosta Lubański
za pośrednictwem
Dyrektora Powiatowego
Urzędu Pracy w Lubaniu
ul. Lwówecka 10, 59-800 Lubań
WNIOSEK*
KOREKTA* – dotyczy części, punktów, załączników……………......................………………… Korektę należy
złożyć na druku – str. 1 wniosku, wskazując korygowane punkty wniosku i załączniki oraz dołączając je na drukach wniosku na stronach, których dotyczy
korekta. W przypadku braku miejsca na drukach wniosku, dodatkowe wyjaśnienia i uzupełnienia dokumentów należy dołączyć do wniosku lub jego
korekty w formie odrębnego dokumentu (pismo/ informacja/załącznik) podpisanego przez Wnioskodawcę.
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA
ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO PO 50 ROKU ŻYCIA
KTÓRY NIE UKOŃCZYŁ 60 R.Ż.
*
KTÓRY UKOŃCZYŁ 60 R.Ż.
*
Podstawa prawna:
1. Art. 60d. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn. zm. ).
2. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis. ( Dz. Urz. UEL 352 z 24.12.2013 r. str. 1 ).
3. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18.12.2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym. ( Dz. Urz. UEL 352 z 24.12.2013 r. str. 9 ).
4. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.).
5. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawionych przez podmiot ubiegający się
o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53 poz. 311 z późn. zm.).
I. DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nazwa firmy: ………........……...........…...............................................................................................….…….....……...........
Adres siedziby: ..........………...............………….............………………………………………………………………………......…………………..
Miejsce prowadzenia działalności: ...............................................................................................................................
Adres do korespondencji: ….............................................................................................................……………..……………
NIP ................................................. REGON …………….…………..……....…….. nr KRS…………………………....……………….……….
Data rozpoczęcia prowadzenia działalności:.......................................... PKD 2007..........................................................
tel.: ................................................ fax.: .............................................. e–mail: ………….…….......…………………………………
Forma organizacyjno-prawna: ………………………………………............…………..……………………………........…………………….……..
(przedsiębiorstwo, spółdzielnia, spółka, działalność indywidualna, inne)
9.
Imię i nazwisko, stanowisko służbowe osób upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy oraz do zawarcia
umowy z PUP w Lubaniu wynikające z aktualnego stanu prawnego KRS/CEIDG:
a) ……………………………………………….……………………………………………………………………………………………….………………………..
b) ………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Imię i nazwisko, stanowisko służbowe osoby upoważnionej do kontaktu z PUP, odbierania umów
i korespondencji: ……………………………………………………………………………............……………tel.……...................….......…………
11. Wniosek złożony na zasadach*:
□ wsparcia dla wnioskodawców niebędących beneficjentami pomocy publicznej
□ wsparcia dla wnioskodawców będących beneficjentami pomocy publicznej
12. Nazwa banku …………………………………………………………………………….........…………............……………, nr konta bankowego:
13. Wnioskowana wysokość dofinansowania wynagrodzenia ( w zł / m-c/ os.): .........................................
data………………………………………
....................................…………………………………………………………………..………………….
(pieczęcie i podpis(y) wnioskodawcy lub osób upoważnionych do reprezentacji)
*właściwe zaznaczyć
Kwota dofinansowania wynagrodzenia przysługuje w kwocie nie wyższej niż połowa minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie
obowiązującego w dniu zawarcia umowy, za każdego zatrudnionego bezrobotnego.
Strona 1 z 4
Załącznik nr 41 do Zarządzenia nr 4/2015 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia15.01.2015 r.
II. DANE DOT. OFEROWANYCH MIEJSC PRACY ORAZ WYMAGAŃ WOBEC KANDYDATÓW
- należy złożyć odrębnie dla każdego zawodu/ stanowiska:
A. Informacje dot. oferowanego stanowiska
1.
Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia: …...................os.
2.
Nazwa zawodu: ……………………………………............................................……………………..……………………………………………..
3.
Kod zawodu:
4.
Nazwa stanowiska pracy: ............................................................................................................................................
5.
Miejsce i adres wykonywania pracy: ………..................................................................................................................
6.
System i rozkład czasu pracy 1:
a) zmianowość ...........................................................
b) wymiar czasu pracy: ……………................…........……………
c) dni i godziny pracy: ..................................................................................................................................................
7. Okres zatrudnienia (w miesiącach): …………..…...… 8. Proponowany termin rozpoczęcia pracy: ………...……..…….….
9. Wysokość wynagrodzenia brutto: ………………….………...........zł/m-c
10. Rodzaj prac, jakie będą wykonywane przez skierowanego/ych bezrobotnego/ych na danym stanowisku pracy:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
11. Zapewnienie dojazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wykonywania pracy i powrotu*: tak ÿ nie ð
B. Informacje nt wymagań stawianych wobec kandydatów 2
1.
poziom wykształcenia: …………………………….…………………......…………………………….……………………………...........................
2.
kierunek wykształcenia 3: .............………………………………………………………………………….…………………………………….….…..
3.
doświadczenie zawodowe/staż pracy – w jakim zawodzie/ach (długość w latach i miesiącach):
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.
uprawnienia/kwalifikacje 4: ............................................……………………………………….....…………………….…………......……
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
5.
predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne: ............................................……………………………………………………......……
....................................................................................................................................................................................
* właściwe zaznaczyć
data………………………………………
………………...............................................……………………………………………………………
(pieczęcie i podpis(y) wnioskodawcy lub osób upoważnionych do reprezentacji)
1
Do zawarcia umowy będą preferowani pracodawcy, którzy zadeklarują zatrudnienie skierowanego bezrobotnego w pełnym wymiarze
czasu pracy.
2 Na podstawie danych i informacji zawartych w cz. II B wniosku zostanie dokonana selekcja osób bezrobotnych figurujących w rejestrze
osób bezrobotnych PUP w Lubaniu, spełniających wskazane wymagania, które mają ustalony profil pomocy II. Osoby te muszą posiadać
dojazd do miejsca pracy i z powrotem środkami transportu zbiorowego, którego łączny czas nie przekracza 3 godzin.
3 Należy wskazać kierunek wymaganego wykształcenia odpowiednio do jego poziomu. Można wskazać jeden lub kilka kierunków albo
wpisać „brak”, jeżeli dla Wnioskodawcy kierunek nie ma znaczenia.
4 Należy wskazać rodzaj uprawnień i kwalifikacji, które są niezbędne lub pożądane do wykonywania zawodu.
Strona 2 z 4
Załącznik nr 41 do Zarządzenia nr 4/2015 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia15.01.2015 r.
III. OŚWIADCZENIA PRACODAWCY:
Pouczenie – art. 233 §1 Kodeksu karnego: §1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (…)
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (…);
§6. Przepisy §1 (…) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie(…).
Ja niżej podpisany/a ……………….............................……………………………….....................................…………..……...............……..……...
treść pouczenia zrozumiałem(am) i przyjąłem(am) do wiadomości, a świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia i oświadczam, że (właściwe zaznaczyć X):
tak nie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
5
Zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie
zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Funduszu Emerytur Pomostowych
oraz innych danin publicznych.
W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem/am ukarany/a lub skazany/a prawomocnym wyrokiem za
naruszenie przepisów prawa pracy lub jestem objęty/a postępowaniem dot. naruszenia przepisów prawa pracy.
Posiadam, w dniu składania wniosku, nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne.
W okresie 2 lat poprzedzających złożenie wniosku byłem/am karany/a za przestępstwa przeciwko obrotowi
gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 06.06.1997 r.–Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.) lub ustawy z
dnia 28.10.2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. 2012
poz. 768, z późn. zm.).
Jestem beneficjentem pomocy w rozumieniu Ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach
dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). W przypadku zaznaczenia odpowiedzi
twierdzącej należy złożyć „Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis” dostępny w
siedzibie PUP (pok. nr 20, II piętro) oraz na stronie internetowej www.pupluban.pl w zakładce Formy aktywizacji-BieżąceDofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie bezrobotnego 50+ - Informacje ogólne.
Otrzymałem/am pomoc de minimis, pomoc de minimis w rybołówstwie, pomoc de minimis w rolnictwie, w roku,
w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 lat poprzedzających 5,
wartość otrzymanej pomocy: ..................... euro = ……............…………… zł.
Spełniam warunki, o których mowa w art. 3 ust. 2 Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013 r.
w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu UE do pomocy de minimis ( Dz.Urz. UE L 352 z
24.12.2013, str. 1) lub art. 3 ust 2. Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18.12.2013 r. w sprawie
stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu UE do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz. UE L 352 z
24.12.2013, str. 9).
Przyjmuję do wiadomości, że dofinansowanie nie zostanie dokonane, jeżeli łącznie z inną pomocą ze środków
publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków pochodzących z budżetu Unii
Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych, spowoduje przekroczenie
dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przekroczenia pomocy.
Jestem zobowiązany/a do zwrotu wcześniej uzyskanej pomocy publicznej na podstawie decyzji Komisji Europejskiej
uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem.
Zapoznałem/am się z informacjami dot. warunków i zasad przyznawania przez PUP w Lubaniu refundacji
wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego po 50 r.ż. dostępnymi na stronie internetowej
www.pupluban.pl w zakładce Formy aktywizacji - Bieżące - Dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie
bezrobotnego 50+.
Zobowiązuję się do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego po okresie dofinansowania przez okres 6 m-cy
w przypadku zatrudnienia osoby bezrobotnej po 50 r.ż., która nie ukończyła 60 lat lub 12 m-cy w przypadku
zatrudnienia osoby bezrobotnej po 50 r.ż., która ukończyła 60 lat, i nieobniżania w tym okresie wymiaru czasu pracy.
Mam świadomość, iż zgodnie z przepisami wynikającymi z art. 304 § 2 k.p.k. „Instytucje państwowe i samorządowe,
które w związku ze swą działalnością dowiedziały się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, są obowiązane
niezwłocznie zawiadomić o tym prokuratora lub Policję oraz przedsięwziąć niezbędne czynności do czasu przybycia
organu powołanego do ścigania przestępstw lub do czasu wydania przez ten organ stosownego zarządzenia, aby nie
dopuścić do zatarcia śladów i dowodów przestępstwa”. Starosta zatem ma obowiązek dokonać zgłoszenia, o którym
mowa wyżej, jeżeli złożone przeze mnie oświadczenia i informacje są nieprawdziwe.
Dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania PUP w Lubaniu, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do
dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku oraz
w załącznikach.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie
danych osobowych ( tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn zm. ) w zakresie związanym z realizacją wniosku oraz
umowy w sprawie dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnianie bezrobotnego po 50 r.ż.
…………………………………………
…………….........................……………………………………………………………………….
data
podpis/y i pieczęcie wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentacji
W przypadku, gdy oświadczenie składane jest np. w 2015 roku należy uwzględnić informację o otrzymanej pomocy de minimis, która dotyczy okresu
od 1 stycznia 2013 roku do dnia złożenia oświadczenia, tj. rok, w którym ubiegam się o pomoc oraz dwóch poprzedzających go lat. Łączna wartość
pomocy przyznana dowolnemu podmiotowi gospodarczemu we wskazanym okresie nie może przekroczyć 200 000 EURO, a w sektorze transportu
drogowego towarów 100 000 EURO (z wyłączeniem zakupu pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego).
Strona 3 z 4
Załącznik nr 41 do Zarządzenia nr 4/2015 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia15.01.2015 r.
Przyjmuję do wiadomości, że:
1. Wnioskodawcą może być pracodawca w rozumieniu art. 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – kodeks pracy
( pracodawcą jest jednostka organizacyjna, choćby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli
zatrudniają one pracowników), lub przedsiębiorca w rozumieniu art. 4 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie
działalności gospodarczej (przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy jest osoba fizyczna, osoba prawna i jednostka
organizacyjna niebędąca osobą prawną, której odrębna ustawa przyznaje zdolność prawną – wykonująca we
własnym imieniu działalność gospodarczą; za przedsiębiorców uznaje się także wspólników spółki cywilnej
w zakresie wykonywanej przez nich działalności gospodarczej).
2. Do zatrudnienia w ramach dofinansowania za zatrudnianie skierowanego bezrobotnego po 50 r.ż. może zostać
skierowana osoba bezrobotna, która ma ustalony profil pomocy II, oznaczający właściwy ze względu na potrzeby
bezrobotnego zakres form pomocy określony w Ustawie z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy.
3. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na
podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego
bezrobotnego w trakcie okresu objętego dofinansowaniem albo przed upływem okresu obowiązku zatrudniania
bez dofinansowania odpowiednio 6 lub 12 m-cy PUP w Lubaniu skieruje na zwolnione stanowisko pracy innego
bezrobotnego.
4. W przypadku stwierdzenia przez PUP w Lubaniu rozbieżności między informacjami zawartymi we wniosku,
a informacjami powszechnie dostępnymi, wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie bez poddania go ocenie
merytorycznej.
5. Jeżeli Wnioskodawca prowadzi działalność w formie spółki cywilnej do wniosku należy dołączyć kserokopię umowy
spółki potwierdzoną przez Wnioskodawcę „za zgodność z oryginałem” ( na żądanie PUP należy przedłożyć oryginał
dokumentu do wglądu).
6. Pomoc w ramach dofinansowania udzielana Wnioskodawcom będącym beneficjentami pomocy stanowi pomoc de
minimis i jest udzielana zgodnie z warunkami jej dopuszczalności.
7. W przypadku wskazania przez Wnioskodawcę nieprowadzącego działalności gospodarczej w części I pkt 9 wniosku
pełnomocnika/ osoby upoważnionej do reprezentowania Wnioskodawcę wymagane jest przedłożenie stosownego
pełnomocnictwa/upoważnienia.
8. W przypadku wskazania przez Wnioskodawcę prowadzącego działalność gospodarczą w części I pkt 9 wniosku
pełnomocnika/osoby upoważnionej do reprezentowania Wnioskodawcy – każdorazowo do wniosku należy
przedłożyć pełnomocnictwo potwierdzone przez Notariusza, wydane w formie odpisu lub kopii lub oryginał
pełnomocnictwa wraz z dowodem wpłaty dokumentującym poniesienie opłaty skarbowej, która winna zostać
dokonana przez osobę udzielającą pełnomocnictwa; organem podatkowym właściwym w sprawie opłaty
skarbowej w przypadku złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego
odpisu jest Urząd Miasta Lubań, zapłaty w/w opłaty skarbowej dokonuje się gotówką bezpośrednio w kasie organu
podatkowego bądź przelewem na jego rachunek.
9. W przypadku, jeżeli Wnioskodawca jest producentem rolnym do wniosku należy dołączyć zaświadczenie
o posiadaniu gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub inny dokument świadczący
o prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej.
Do wniosku dołączam ( wpisać ):
1. ...................................................................................................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................................................................................................
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
…………….........................……………………………………………………………………….
data
podpis/y i pieczęcie wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentacji
Strona 4 z 4