deklaracja uczestnictwa w szkółce pływackiej na sezon 2016/2017

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W SZKÓŁCE PŁYWACKIEJ NA SEZON 2016/2017
1. Dane opiekuna prawnego/rodzica:

Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………

Telefon kontaktowy …………………………………………………………………………………………
2. Dane uczestnika zajęć:

Imię i nazwisko …………..…………………………………………………………………………………….

Data urodzenia …………………………………………………………………………………………………

PESEL ………………………………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w grupowej nauce i doskonaleniu pływania „Szkółka
pływacka”. Jednocześnie oświadczam, iż zapoznałem(am) się i akceptuję wszystkie warunki określone
w Regulaminie grupowej nauki i doskonalenia pływania ,,Szkółka pływackia” oraz zobowiązuję się do
terminowego wnoszenia opłat za zajęcia.
Wyrażam zgodę /nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych podanych powyżej
przez Powiatowe Centrum Sportu i Rekreacji w Przysusze w celach organizacji i przeprowadzenia
zajęć nauki pływania. Zostałem(am) poinformowany(ana), że podanie danych jest dobrowolne, ale
niezbędne do realizacji w/w celu.
Organizator informuje, że Administratorem podanych Państwa danych jest Powiatowe Centrum
Sportu i Rekreacji w Przysusze ul. Dembińskich 11, 26-400 Przysucha.
Przysługuje Panu / Pani prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
___________________________________
Data i podpis składającego oświadczenie
Oświadczam, że nie ma przeciwskazań zdrowotnych do udziału dziecka w zajęciach nauki
i doskonalenia pływania oraz rekreacyjno-sportowych na pływalni.
___________________________________
Data i podpis składającego oświadczenie
Spotkanie organizacyjne na sezon szkoleniowy 2016/2017 odbędzie się w Powiatowej Krytej Pływalni
w Przysusze, ul. Dembińskich 11 w dniu 19 września 2016r. (poniedziałek) o godz. 17:30. Po
spotkaniu odbędą się pierwsze zajęcia. Ponadto dodatkowe informacje można uzyskać na stronie
internetowej www.plywalnia.przysucha.pl lub telefonicznie u koordynatora: tel. 535 707 242 oraz w
kasie pływalni: tel. 48 375 51 56.
Deklaracje należy składać do 11 września 2016r. w kasie pływalni.
⃰właściwe podkreślić