dyspozycja przelewu na konto
Transkrypt
dyspozycja przelewu na konto
osoba wnioskująca: Adres: Do: Miejski ośrodekPomocy Rodzinie Ul. Korczaka 5. 64-100Leszno DYSPOZYCJA STAŁA PMELEWU NA KoNTo wypełniająosoby pragnące otruymywać świadczeniarodzinne i pielęgnacyjne na konto Wnoszę o wypłacenienależnychmi świadczeńrodzinnych i pielęgnacyjnych na następującekonto bankowe: NazwaBanku:..... Numer konta(NRB): Konta: Właściciel Imię:........ ...Nazwisko:................ Adres:...... Jędnocześnie oświadczam'ze ponoszę pełnąodpowiedzialność za prawidłowość ww. danychi zobowiązujęsię do riezllrłocznejzmiany dyspozycji w prz1padkuich zmiany. data podpis