Young Men`s Christian Association Ognisko CENTRUM ZMCh

Young Men`s Christian Association Ognisko CENTRUM ZMCh

Young Men’s Christian Association
Ognisko CENTRUM ZMCh Polska YMCA w Gdyni
81-346 Gdynia, ul. Żeromskiego 26
tel. (058) 620-31-15
www.gdynia.ymca.pl
e-mail: [email protected]
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA NA PÓŁKOLONIE Z YMCA
W okresie wakacji letnich 2015
Niniejszym zgłaszam uczestnictwo dziecka na LETNIM PLANSZOGRANIU – półkoloniach
organizowanych przez Ognisko CENTRUM ZMCh „Polska YMCA” w Gdyni w terminie
(proszę zaznaczyć) :
20 - 24 lipca
□
27 - 31 lipca
□
10 - 14 sierpnia
□
17 – 21 sierpnia
□
3 – 7 sierpnia
□
Imię i nazwisko dziecka: ……………………………………………........ Wiek: …………...
Imię i nazwisko prawnego opiekuna: ………………………………………………………….
Telefon kontaktowy opiekuna : ………………………………………………………………...
Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………
Adres mailowy: …………………………………………………………………………………
Informacje dotyczące dziecka, które uznają Państwo za
przeciwwskazania żywieniowe, konieczność brania lekarstw itp.):
istotne
(stan
zdrowia,
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Data : ………….…………
KRS 0000178023
Podpis prawnego opiekuna:……………………..................
NIP 526-00-28-073
Regon 006216617