Wniosek nr . . . . . . . . . . . Ogrzewanie węglowe tak / nie

Miejska Energetyka Cieplna Sp. z o. o.
ul. Sienkiewicza 91
27-400 Ostrowiec świętokrzyski
Wniosek nr
...........
o przyłączenie do sieci ciepłowniczej budynku mieszkalnego
przy ul.…………..…………………………………………………Ostrowcu Świętokrzyskim
Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko ……………………………………………………..
Adres zamieszkania………………..………………………………..
Telefon ………………………………………………………………
Informacja o budynku
Ogrzewanie węglowe
Ocieplony
tak /
tak /
nie
nie
Ogrzewania gazowe
nieocieplany
tak /
tak /
nie
nie
Przybliżona powierzchnia ogrzewana ………………….m2
ciepło dostarczone będzie służyło do podgrzania ciepłej wody użytkowej:
pojemność zasobnika ciepłej wody:
tak /
nie
litrów.
Własność wymiennikowni ciepła: MEC *UWAGI:
; ODBIORCA CIEPŁA *Szkic lokalizacji wymiennikowni oraz miejsca wejścia
przyłącza cieplnego do obiektu:
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
………………………………………………………….
Ostrowiec Świętokrzyski, dnia………………………
………………………………
Podpis
Do wniosku należy załączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny wnioskodawcy do
korzystania z obiektu.
* - Wypełnia pracownik MEC
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do
realizacji procedury przyłączenia do sieci rozdzielczej MEC Sp. z o. o. – zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych
(Dz. U. Nr133 poz.883).