WNIOSEK o ponowne ustalenie dochodu dla STUDENTA

NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI !
WNIOSEK o ponowne ustalenie dochodu dla STUDENTA
……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Imię i Nazwisko studenta
………………...………………………………………………………………………………..….…………………………………………………………………………
Wydział
Rok studiów ………….. Semestr ………….. Stopień ………….. Numer albumu ……..………………
Tryb*:
stacjonarny
niestacjonarny
Adres stałego zameldowania:
ulica/miejscowość*:…………………………………………………………………………………………… nr domu:…………. nr lokalu:……………….
kod pocztowy:……….……. -
……………..…………… miejscowość:……………………………………………………………………………………………
Wnioskuję o ponowne przeliczenie miesięcznego dochodu netto na osobę w mojej rodzinie
w roku kalendarzowym ………………………….…… z uwagi na:
1. UTRATĘ DOCHODU ………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………..
(imię i nazwisko członka rodziny)
a) wysokość rocznego dochodu netto: ……………………………………….…… zł
b) okres uzyskania dochodu rocznego (w miesiącach): …………………………………….…… miesięcy
c) wysokość miesięcznego dochody netto (a/b): …………………………………….…… zł
Potwierdzam ten fakt następującymi dokumentami*:
o Świadectwo pracy z wyszczególnieniem:
 od kiedy do kiedy dana osoba pracowała,
 jaki uzyskiwała miesięczny dochód netto;
o Zaświadczenie z Urzędu Pracy potwierdzające zarejestrowanie;
o Zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości miesięcznego zasiłku;
o Inne: ………………………………………………………….………………………………………………………….…………….……………….
2. UZYSKANIE DOCHODU…………………………………………………………………………………………………………….…………..………………….………….
(imię i nazwisko członka rodziny)
a) wysokość dochodu miesięcznego netto za pierwszy pełny przepracowany miesiąc: …………………………………….…… zł
Potwierdzam ten fakt następującymi dokumentami*:
o Zaświadczenie z miejsca pracy:
 od kiedy dana osoba pracowała,
 wysokość dochodu miesięcznego za pełny przepracowany miesiąc;
o Zaświadczenie z Urzędu Pracy potwierdzające zarejestrowanie;
o Zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości miesięcznego zasiłku;
o Inne: ………………………………………………………….………………………………………………………….…………….………………
……………………………………………..…………………..
miejscowość i data
*odpowiednie zaznaczyć „X
……………………………………………………..
czytelny podpis studenta