O wiadczenie Ubezpieczonego w przypadku pobytu w szpitalu

OÊwiadczenie Ubezpieczonego
w przypadku pobytu w szpitalu
(F 09b)
Dane Ubezpieczonego
Imi´ i nazwisko Ubezpieczonego (w przypadku kobiety podaç tak˝e nazwisko panieƒskie)
Nazwa zak∏adu pracy
Numer polisy / certyfikatu
Data zatrudnienia
D D
Adres Ubezpieczonego (ulica i nr domu)
M M
R R R R
Telefon
Kod pocztowy
MiejscowoÊç
-
Opis zdarzenia
Powód pobytu w szpitalu:
choroba
nieszcz´Êliwy wypadek
Rodzaj choroby (w przypadku pobytu w szpitalu spowodowanego nieszcz´Êliwym wypadkiem, krótki opis okolicznoÊci i nast´pstw
Data leczenia
Nazwa i adres placówki medycznej
Czy w ustaleniu okolicznoÊci i przyczyn wypadku bra∏y udzia∏ organy policji lub prokuratury?
Tak, prosimy o podanie adresu w∏aÊciwej jednostki policji lub prokuratury
NIE
Dyspozycja formy spe∏nienia Êwiadczenia
Ja ni˝ej podpisany prosz´ o wyp∏at´ nale˝nej wysokoÊci Êwiadczenia w sposób oreslony poni˝ej:
przelewem na moje osobiste konto bankowe
Nazwa i numer oddzia∏u banku
Numer konta
przekazem pocztowym na adres wskazany powy˝ej w rubryce Dane Ubezpieczonego
Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą i przekonaniem powyższe stwierdzenia są prawdziwe i zgodne z prawdą.
MiejscowoÊç
Podpis ubezpieczonego
Data
D D
M M
R R R R
Generali ˚ycie T.U. S.A., ul. Post´pu 15, 02-676 Warszawa, Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 prefix 22) 543 05 43
Informujemy, i˝ z dniem 01.05.2008 adres Generali ˚ycie T.U. S.A. ulega zmianie na nast´pujàcy: 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B.
1-921-02.2008