KARTA ZGŁOSZENIOWA
Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIOWA
KARTA ZGŁOSZENIOWA III FESTIWAL PIOSENKI W JĘZYKU ANGIELSKIM Ostrołęka 2016 FORMULARZ PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI (niekompletny i nieczytelny formularz zostanie odrzucony, liczba miejsc jest ograniczona, liczy się kolejność zgłoszeń, zgłoszenia składamy do 13.05.2016r.) 1. Dane szkoły: Pełna nazwa- …...……………………………………………………………………………. Adres- …..…………………………………………………………………………………… Numer telefonu- ……………………………………………………………………………... e-mail ………………………………………………………………………………………… 2. Dane nauczyciela prowadzącego / opiekuna: Imię i nazwisko- ……………………………………………………………………………... Nauczany przedmiot- ………………………………………………………………………... Numer telefonu komórkowego- ……………………………………………………………... Adres e- mail- ……………………………………………………………………………….. 3. Dane uczestnika/uczestników: solista □ * duet □ * zespół □ * 1. Dane uczestników: imię, nazwisko, nr kontaktowy do rodzica/opiekuna telefon ………………………………………… …………………………………………… ………………... ……………………………………….. …………………………………………… ………………... …………………………………………… ………………... …………………………………………… ………………... …………………………………………… ………………... 2. Rok urodzenia/klasa: ………………………………………… …………………………………………… 3. Tytuł utworu : …………………………………………………………………………………………………... 4. Rodzaj akompaniamentu: a) półplayback* b) akompaniament własny * c) a’capella * 5. Dokładny czas prezentacji utworu: …………………………………… Czytelny podpis nauczyciela: * właściwe zaznaczyć …………………......................... ……………………………………………… Podpis Dyrektora przedszkola/szkoły Pieczęć przedszkola/szkoły Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w III FESTIWALU PIOSENKI W JĘZYKU ANGIELSKIM 2016 oraz na przetwarzanie danych osobowych i publikację wizerunku w materiałach dotyczących festiwalu i działalności organizatorów. Data i podpis rodzica/prawnego opiekuna oraz nr kontaktowy: ……………………………………………………………………