wniosek o zaopiniowanie upamiętnienia

/miejscowość data/
/nazwa wnioskodawcy/
/forma organizacyjno-prawna/
/ulica, nr/
/kod, miejscowość/
/telefon, faks/
/e-mail/
WNIOSEK
O ZAOPINIOWANIE UPAMIĘTNIENIA
1.
Nazwa upamiętnienia
..................................................................................................................................................... ....................
.........................................................................................................................................................................
2.
Forma upamiętnienia
 posąg (statua)
 tablica pamiątkowa
 kamień pamiątkowy
 inny – jaki? ...................................................................................................................................................
3.
Uzasadnienie wniosku – intencja upamiętnienia
(konkretny opis działalności osoby upamiętnianej, zwięzły opis upamiętnianego miejsca i/lub wydarzenia)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................... ......................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... ....................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... ..................
.........................................................................................................................................................................
strona 1 | 3
4.
Umiejscowienie upamiętnienia
(dokładny adres, kod pocztowy, miejscowość, gmina)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
5.
Wymagane dokumenty
 koncepcja plastyczna/architektoniczna upamiętnienia w skali pozwalającej na ocenę projektu
 projekt graficzny i treść napisów inskrypcyjnych
 aktualna mapa z ewidencji gruntów z zaznaczoną planowaną lokalizacją usytuowania upamiętnienia
(zagospodarowanie terenu, miejsce na budynku etc.)
 kalkulacja kosztów ze wskazaniem sposobu finansowania realizacji projektu upamiętnienia
 zgoda właściciela nieruchomości na umieszczenie upamiętnienia
 zgoda właściwego konserwatora zabytków na umieszczenie upamiętnienia (dotyczy nieruchomości
wpisanej do rejestru zabytków)
6.
Termin składania dokumentów
nieokreślony
7.
Termin rozpatrzenia wniosku
Na najbliższym posiedzeniu Wojewódzkiego Komitetu Ochrony Pamięci Walk i Męczeństwa w Łodzi
8.
Podstawa prawna
1. Ustawa z dnia 21 stycznia 1988 r. o Radzie Ochrony Pamięci Walk i Męczeństwa
2. Ustawa z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami
3. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 25 kwietnia 1988 r. w sprawie organizacji, trybu działania
i zasad finansowania Rady Ochrony Pamięci Walk i Męczeństwa oraz komitetów ochrony pamięci
walk i męczeństwa
4. Regulamin Wojewódzkiego Komitetu Ochrony Pamięci Walk i Męczeństwa w Łodzi
z dnia 12 grudnia 2012 r.
9.
Tryb odwoławczy
Odwołanie do Sekretarza Rady Ochrony Pamięci Walk i Męczeństwa w Warszawie
10.
Miejsce złożenia wniosku
Łódzki Urząd Wojewódzki w Łodzi
Wojewódzki Komitet Ochrony Pamięci Walk i Męczeństwa w Łodzi
ul. Piotrkowska 104
90-926 Łódź
e-mail: [email protected]
tel. (42) 664-20-39
faks (42) 664-20-37
11.
Dodatkowe informacje
.........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ......................................
.........................................................................................................................................................................
strona 2 | 3
12.
Imię i nazwisko osoby wskazanej do kontaktu oraz jej telefon, faks, e-mail
................................................................................................................................. ........................................
.........................................................................................................................................................................
miejscowość, data
podpis i pieczęć wnioskodawcy
Adnotacje Wojewódzkiego Komitetu Ochrony Pamięci Walk i Męczeństwa w Łodzi
Wniosek wpłynął do Wojewódzkiego Komitetu Ochrony Pamięci Walk i Męczeństwa w Łodzi
dnia ........................................................................... 20........ r.
Wniosek spełnia wymogi formalne:  tak
 nie, ponieważ ......................................................................................
......................................................................................................................................................................... .................
......................................................................................................................................................................... .................
Opinia Wojewódzkiego Komitetu Ochrony Pamięci Walk i Męczeństwa w Łodzi
Wniosek został rozpatrzony podczas posiedzenia Wojewódzkiego Komitetu Ochrony Pamięci Walk i Męczeństwa
w Łodzi w dniu ........................................................................... 20........ r.
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................... .................
......................................................................................................................................................................... .................
..........................................................................................................................................................................................
miejscowość, data
podpis i pieczęć Sekretarza Komitetu
strona 3 | 3