Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn ul. Piłsudskiego 21 98

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Załącznik Nr 2 do uchwały
Nr……..
Rady Miejskiej
w Działoszynie
z dnia…………………..
1. PESEL/REGON
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
- nieruchomości w Mieście i Gminie Działoszyn, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne
2. Dzień- Miesiąc- Rok
…….........….-…...........…….-…..........…….
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. 2012 r., poz. 391)
Składający:
Właściciel nieruchomości, współwłaściciel, użytkownik wieczysty oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także
inne podmioty władające nieruchomością
Termin składania:
- do 31 marca 2013 r. - dla pierwszej deklaracji,
- w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych,
- w ciągu 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, w szczególności
zmiany ilości zamieszkałych osób na terenie nieruchomości lub przystąpienia bądź odstąpienia od zbierania odpadów w sposób selektywny
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn
ul. Piłsudskiego 21
98-355 Działoszyn
B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ Właściciel użytkownik posiadacz
□ Współwłaściciel współposiadacz
□ Jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie
□ Inny podmiot władający nieruchomością
C. DANE IDENTYFIKACYJNE
C.1. OSOBA FIZYCZNA
5. Nazwisko
6. Imię/Imiona
7. Data urodzenia (dzień -miesiąc-rok)
……….-………..-………..
8. PESEL
10. Imię ojca
11. Imię matki
12. Nr telefonu
13. Adres e-mail
C.2. FIRMA/INSTYTUCJA
14. Nazwa pełna
16. NIP
15. Nazwa skrócona
17. REGON
17. Nr telefonu
C.3.ADRES ZAMIESZKANIA/ADRES SIEDZIBY
18. Kraj
19. Województwo
20. Powiat
21. Gmina
22. Ulica
23. Nr domu
25. Miejscowość
26. Kod pocztowy
27. Poczta
C.4. ADRES DO KORESPONDENCJI – jeśli jest inny niż adres nieruchomości z C.3.
28. Kraj
29. Województwo
30. Powiat
24. Nr lokalu
31. Gmina
32. Ulica
33. Nr domu
35. Miejscowość
36. Kod pocztowy
37. Poczta
D. DANE NIERUCHOMOŚCI – na której powstają odpady komunalne1
38. Miejscowość
39. Ulica
40. Nr domu
41. Nr lokalu
43. Poczta
42. Kod pocztowy
34. Nr lokalu
E. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJ
44. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ złożenie deklaracji
□ korekta deklaracji (data zaistnienia zmian …………-…………….-…………….)
F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY
45. Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości będą zbierane w sposób2: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ selektywny
□ zmieszany
Prowadzę następujący rodzaj działalności3
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….................
………………………………………………………………………………………………………….................................................
.................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………w ramach której, średnio na dzień:
1) jest zatrudnionych pracowników …………………………….
2) w szkole uczy się uczniów/studentów…………………………
3) w żłobku/przedszkolu przebywa dzieci……………………….
4) lokal handlowy ma powierzchnię…………………………….m2
5) lokal gastronomiczny posiada miejsc konsumpcyjnych………………….
6) w szpitalu/internacie/hotelu/pensjonacie itp. znajduję się łóżek……………………
7) znajduje się ogródków działkowych………………………………………..
8) na cmentarzu znajduje się grobów…………………………………….
9) przebywa interesantów………………………………….
1. Dla każdej nieruchomości należy złożyć osobną deklarację.
2. Sposób zbierania odpadów będzie podlegał kontroli. W przypadku niewywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów
komunalnych właściwy organ w drodze decyzji.
3. Należy dokładnie opisać rodzaj prowadzonej działalności.
G. STAWKA OPŁATY ZA POJEMNIK określona w uchwale Rady Miejskiej w Działoszynie w sprawie wyboru metody
ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki tej opłaty i ustalenia stawki opłaty za pojemnik.
Sposób ustalenia opłaty
I. Wielkości
pojemników na
odpady
II. Stawka opłaty za pojemnik
a). zbierane
selektywnie
b). zbierane
nieselektywnie
120 l
…..........................zł
…..........................zł
240 l
…..........................zł
…..........................zł
660 l
…..........................zł
…..........................zł
1100 l
…..........................zł
…..........................zł
kontener KP 7
…..........................zł
…..........................zł
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie
odpadami komunalnymi ( suma kwot z kolumny IV)
III. Liczba
pojemników
IV. Wysokość
miesięcznej opłaty
(iloczyn kolumn IIa x
III
lub IIb x III).
46. …............................................................zł
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (tj. z 2002 roku Dz. U. Nr 101, poz 926 z późn. zm.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb naliczania opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi i jej weryfikacji.
47. Data wypełnienia (dzień – miesiąc-rok)
48. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska)4
…..….….-………….-………….
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. 46 lub
wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z
przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( Dz. U. z 2005 r. Nr 299, poz. 1954 z
późn. zm.).
Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożeni deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
I. ADNOTACJE ORGANU
49. Uwagi organu
50. Podpis przyjmującego formularz
4. Podpis powinna/y złożyć osoba/y upoważniona/e do reprezentowania przed organami administracji publicznej.