Sprawozdanie z ESTRO-Forum for Central and Eastern Europe

NOWOTWORY Journal of Oncology • 2004 • volume 54
Number 5 • 518–520
Sprawozdania • Reports
Sprawozdanie
z ESTRO-Forum for Central and Eastern Europe:
education, infrastructure and health economics in radiotherapy
W dniach 8-11 lipca 2004 r. odby∏o si´ w Centrum Onkologii-Instytucie im. Marii Sk∏odowskiej-Curie, Oddzia∏
w Gliwicach i kontynuowane w Ustroniu pierwsze
“ESTRO-Forum for Central and Eastern Europe: education, infrastructure and health economics in radiotherapy”.
W konferencji wzi´li udzia∏ prof. M. Brada i prof.
M. Baumann – prezydenci ESTRO wraz z Zarzàdem,
przedstawiciele Mi´dzynarodowej Agencji Atomistyki
(IAEA) oraz przedstawiciele narodowych towarzystw radioterapii z Bu∏garii, Czech, Estonii, Gruzji, Litwy, Polski,
Rumunii, Serbii i Czarnogóry, S∏owacji, S∏owenii i W´gier.
Ka˝dy z przedstawicieli krajowych przedstawi∏ sytuacj´
w zakresie wyposa˝enia krajowych zak∏adów radioterapii, programów specjalizacyjnych i kosztów leczenia oraz
êróde∏ finansowania. Na tle innych krajów wyraêna pokaza∏a si´ tendencja poprawy wyposa˝enia oÊrodków w Polsce w ostatnich latach, chocia˝ jest ona ciàgle poni˝ej rekomendowanych przez ESTRO-EBR europejskich limitów. Z wyjàtkiem pojedynczej i wyrywkowej pomocy
IAEA w zakresie wyposa˝enia, skierowanej do krajów
postradzieckich, nie nale˝y oczekiwaç pomocy finansowej na wyposa˝enie ze strony ESTRO lub IAEA, poniewa˝ nie jest ona wpisana w statutowà dzia∏alnoÊç tych organizacji. PodkreÊlono natomiast, ˝e Êrodki unijne na ten
cel mo˝na uzyskaç poprzez Regionalne Programy Strategiczne (RPS) pod warunkiem, ˝e aparatura jest jedynie
narz´dziem, a nie celem projektu programowego w ramach RPS. Otwiera si´ zatem druga mo˝liwoÊç, poza pulà Ministerstwa Zdrowia, ale wymaga to aktywnych zabiegów zainteresowanych i w∏adz lokalnych.
W zakresie edukacji, czyli programu specjalizacji
w dziedzinie radioterapii program polski jest najbardziej
zaawansowany i zbli˝ony do programu ESTRO, zarówno
w zakresie szkoleƒ teoretycznych, jak i praktycznych. AktywnoÊç tych ostatnich nie jest jednak optymalna. W czasie dyskusji Zarzàd ESTRO i EBR zwróci∏ szczególnà
uwag´ na koniecznoÊç odbywania szkoleƒ praktycznych
w kilku oÊrodkach krajowych, z dà˝eniem do eliminacji realizacji ca∏ego programu specjalizacji tylko w jednym
oÊrodku („matczynym”). To nak∏ada na PTRO pilny wymóg opracowania harmonogramu i listy oÊrodków wybranych dla szkoleƒ praktycznych oraz udost´pnienia tych
informacji wszystkim zainteresowanym. Konieczne jest
równie˝ upowszechnienie programów obowiàzujàcych
kursów szkoleniowych PTRO. Kolejnà istotnà informacjà,
przekazanà przez Zarzàd ESTRO, jest wymóg obligatoryjnego prowadzenia dziennika specjalizacji (Log Book).
Oprócz wymogów organizacyjnych, Log Book b´dzie stanowi∏ form´ paszportu dokumentujàcego umiej´tnoÊci
praktyczne radioterapeuty i b´dzie bardzo pomocny przy
staraniach lekarzy o d∏u˝sze pobyty szkoleniowe i/lub naukowe lub zatrudnienie w oÊrodkach europejskich. Posiadanie dziennika specjalizacji staje si´ zatem nie tylko
wymogiem, ale istotnym interesem specjalizujàcego.
Wyraêny niedostatek odnotowano w zakresie programu szkoleniowego fizyków medycznych i techników
radioterapii. Zaplanowano powo∏anie przy Zarzàdzie
PTRO sekcji fizyki medycznej w celu pilnej poprawy tej
sytuacji. OdnoÊnie kursów ESTRO przedstawiciele IAEA
zaoferowali daleko idàcà pomoc w zakresie dofinansowania kosztu uczestnictwa. Praktycznie ka˝dy ze specjalizujàcych si´ w radioterapii mo˝e zwróciç si´ do krajowego przedstawicielstwa IAEA w Warszawie (Pani Wiszczor) z wnioskiem aplikacyjnym o dofinansowanie.
Poniewa˝ programy szkoleniowe krajów uczestniczàcych w Forum uznano za fragmentaryczne i w treÊci
ubogie, Zarzàd ESTRO zadecydowa∏, ˝e cz´Êç kursów
dla krajów Europy Centralnej i Wschodniej b´dzie organizowana w Polsce (out-door courses). Celem tej inicjatywy jest rozszerzenie dost´pnoÊci do szkoleƒ specjalizacyjnych i znaczne obni˝enie kosztów.
ESTRO i IAEA zaoferowa∏y równie˝ gotowoÊç przeprowadzenia audytów w oÊrodkach, które zwrócà si´ o ich
realizacj´. Przeprowadzenie takich audytów w zakresie
organizacji, wyposa˝enia, kontroli jakoÊci realizacji radioterapii jest formà europejskiej certyfikacji oÊrodka
i kadry. Audyty nale˝y traktowaç jako istotnà pomoc w naprawie niedociàgni´ç, wskazówek, sugestii, programów
naprawczych (know-how), a nie krytyki. Zarzàd PTRO
zach´ca kierowników krajowych Zak∏adów Radioterapii
do skorzystania z tej formy pomocy. Wymóg audytu zewn´trznego jest nieodzownym atrybutem poziomu i osobowoÊci oÊrodków radioterapii w Unii Europejskiej.
W ramach dyskusji nad problemami edukacji w radioterapii zwrócono uwag´ na koniecznoÊç systemowych
rozwiàzaƒ w zakresie „ciàg∏ego szkolenia pospecjalizacyjnego” (continuous medical education – CME). Wed∏ug
dyrektyw UEMS ten problem rozwiàzano w kilku krajach Europy Zachodniej (np. Niemcy), w innych jest on
w trakcie wdra˝ania. System generalnie opiera si´ na
punktach kredytowych, przyznawanych za wszelkie formy doskonalenia i uzupe∏niania wiedzy onkologicznej
(kursy, sympozja, konferencje, publikacje, posiedzenia
wewnàtrzoÊrodkowe), w celu osiàgni´cia okreÊlonego limi-
519
tu punktów w 3-5-letnim okresie czasu jako warunku przed∏u˝enia licencji specjalisty. W przypadku nie osiàgni´cia
wyznaczonego limitu lekarz traci uprawnienia specjalisty, a oÊrodek otrzymuje cz´Êciowà lub nie otrzymuje refundacji kosztów leczenia prowadzonego przez tego lekarza. W Polsce i pozosta∏ych „nowych” krajach cz∏onkowskich UE oraz innych krajach Europy Ârodkowej
i Wschodniej brak jest tego systemu i tytu∏ oraz uprawnienia specjalisty przyznawane sà bez ograniczeƒ czasowych.
W konsekwencji ciàg∏e uzupe∏nianie wiedzy onkologicznej
i doskonalenie umiej´tnoÊci praktycznych nie jest obligatoryjne i jest jedynie wyrazem indywidualnych potrzeb
i dobrej woli lekarza. Potrzeba wdro˝enia systemu CME
w Polsce wydaje si´ byç pilna w Êwietle wymogów UE jak
równie˝ potrzeby uzupe∏nienia systemu kontroli liczby
kontraktowanych procedur onkologicznych o system kontroli ich jakoÊci. Wymaga to równie˝ szerszych rozwiàzaƒ prawnych, np. wprowadzenia odpisów podatkowych
kosztów szkolenia specjalizacyjnego i pospecjalizacyjnego.
Zarzàd PTRO zwróci si´ do federacji wszystkich towarzystw onkologicznych w celu podj´cia odpowiednich inicjatyw, skierowanych do Sejmowej Komisji Zdrowia
z wnioskiem o zg∏oszenie odpowiednich dzia∏aƒ ustawodawczych. Ta inicjatywa wydaje si´ wyjàtkowo wa˝na
w Êwietle znaczàcych dysproporcji mi´dzy kosztami
szkoleƒ i zarobkami tej grupy lekarzy, których inicjatywa dotyczy.
Na wniosek uczestników Zarzàd ESTRO-EBR, EC
podjà∏ si´ merytorycznego opiniowania i rekomendowania
odnoÊnie krajowych wniosków i inicjatyw w zakresie infrastruktury. Ponadto zarówno ESTRO jak i IAEA zaoferowa∏o wszystkim krajom – uczestnikom FORUM, mo˝liwoÊç uzyskania tzw. „expert visit”, tj. audytów zewn´trz-
nych. Ta forma jest szczególnie interesujàca i po˝àdana
w oÊrodkach w których zachodzi restrukturyzacja organizacji i implementacja aparatury diagnostyczno-terapeutycznej.
Kolejnym istotnym elementem szerokiej dyskusji by∏a ekonomika w radioterapii. Zwrócono uwag´ na znaczne dysproporcje w finansowaniu radioterapii w krajach
Europy Ârodkowej i Wschodniej. Przy Êrednich kwotach
radioterapii radykalnej w wysokoÊci 3000-3500 Euro
w krajach Europy Zachodniej – cz∏onkach UE oraz zró˝nicowanych dop∏atach do procedur terapii 3D-konformalnej i IMRT, wycena tych procedur w Polsce jest Êrednio o 100% ni˝sza, a w zakresie specjalistycznych porad
onkologicznych nawet kilkakrotnie ni˝sza. To wskazuje
na potrzeb´ sukcesywnego podwy˝szania kosztów krajowych w perspektywie 5-6 lat, po których polska jednostka
monetarna ma zostaç zastàpiona przez Euro.
W ocenie ESTRO, IAEA i uczestników, ESTRO-FORUM okaza∏o si´ wa˝nà i owocnà p∏aszczyzna dla
wymiany opinii i doÊwiadczeƒ uczestników. Wyznaczy∏o
wa˝nà perspektyw´ oraz hierarchi´ inicjatyw i dzia∏aƒ
krajowych towarzystw radioterapii w celu poprawy technologii, jakoÊci, dost´pnoÊci i finansowania radioterapii,
zmierzajàcych do wyrównania poziomu tej specjalnoÊci
medycznej w Europie.
Prof dr hab. med. Bogus∏aw Maciejewski
Doc. dr hab. med. Krzysztof Sk∏adowski
Prof. dr hab. med. Jacek Fijuth
Doc. dr hab. med. Julian Malicki
Dr med. Krzysztof Âlosarek
Dr Wojciech Bulski
Dr med. Anna Kobierska
Prof. dr hab. Roman Makarewicz
Sprawozdanie
z mi´dzynarodowego kursu
„Advanced Course in Pain and Symptom Management”
W dniach 23 i 24 kwietnia 2004 r. w Centralnym Muzeum
Morskim w Gdaƒsku odby∏ si´, po raz pierwszy w Polsce, mi´dzynarodowy kurs medycyny paliatywnej dla zaawansowanych. Kurs zosta∏ zorganizowany przez: Mi´dzynarodowe Centrum Opieki Paliatywnej w Oksfordzie,
Mi´dzynarodowà Szko∏´ Medycyny Paliatywnej w Gdaƒsku, Katedr´ i Zak∏ad Opieki Paliatywnej Akademii Medycznej w Bydgoszczy oraz wydawnictwo „Via Medica”.
Honorowy patronat nad kursem obj´∏o Ministerstwo
Zdrowia oraz Europejskie Stowarzyszenie Medycyny Paliatywnej (European Association for Paliative Care).
Do Gdaƒska przyby∏o oko∏o 180 uczestników, mi´dzy
innymi z Belgii, Holandii, Niemiec, Wielkiej Brytanii,
Szwecji, Norwegii, Danii oraz S∏owacji i Litwy. Wyk∏ady
odbywa∏y si´ w j´zyku angielskim. Wyk∏adowcami kursu
by∏o 12 specjalistów w dziedzinie medycyny paliatywnej
i onkologii z kraju i zagranicy. Grup´ zagranicznych wyk∏adowców stanowili: „ojciec” medycyny paliatywnej Ro-
bert Twycross z Wielkiej Brytanii, Pˆl Klepstad z Norwegii, Per Sjøgren z Danii, Christoph Stein z Niemiec, Marc
Desmet z Belgii oraz Stans Verhagen z Holandii. Polsk´
reprezentowali: krajowy konsultant do spraw medycyny
paliatywnej Krystyna de Walden-Ga∏uszko, szef Katedry
i Zak∏adu Opieki Paliatywnej AM w Bydgoszczy Zbigniew ˚ylicz, krajowy konsultant do spraw onkologii klinicznej Maciej Krzakowski oraz Ma∏gorzata Krajnik,
Aleksandra Kotliƒska i Maciej Bàczyk.
Uroczystego otwarcia kursu dokonali profesorowie
Zbigniew ˚ylicz oraz Robert Twycross. Kurs by∏ podzielony na siedem sesji. Pierwsza z nich dotyczy∏a genetyki receptorów opioidowych, farmakologii morfiny oraz miejscowego dzia∏ania opioidów. W drugiej sesji Robert Twycross, Ma∏gorzata Krajnik oraz Zbigniew ˚ylicz omówili
przyczyny wyst´powania Êwiàdu i jego leczenie u chorych
w okresie terminalnym, zwracajàc szczególnà uwag´ na
rol´ paroksetyny. Popo∏udniowe sesje zosta∏y przede
520
wszystkim poÊwi´cone opiece duchowej i psychologicznej nad chorymi w okresie terminalnym. Omówiono równie˝ pokrótce etyczne i praktyczne aspekty paliatywnej
sedacji, leczenie wodobrzusza oraz rol´ ketaminy w „bólu przebijajàcym”. Po wyk∏adach, mimo niesprzyjajàcej
aury, zorganizowano wycieczk´ po historycznych zau∏kach Gdaƒska, uwieƒczonà uroczystym obiadem.
Drugi dzieƒ kursu rozpocz´to od omówienia dzia∏ania opioidów, zwracajàc uwag´ na ich wp∏yw na uk∏ad
poznawczy i immunologiczny. Dokonano tak˝e analizy
dost´pnych danych na temat dzia∏ania antagonistów receptorów opioidowych jako leków przeczyszczajàcych.
W kolejnej sesji, prowadzonej w ca∏oÊci przez profesora
Roberta Twycross`a omówiono nowe leki oraz nowe wytyczne leczenia najcz´stszych objawów chorobowych
w opiece paliatywnej. Podczas tej sesji odby∏a si´ dyskusja,
w trakcie której uczestnicy kursu mogli podzieliç si´ swoimi doÊwiadczeniami w leczeniu chorych terminalnych
oraz wymieniç uwagi dotyczàce dzia∏ania opieki paliatywnej w poszczególnych paƒstwach. Ostatnia sesja zosta∏a poÊwi´cona leczeniu dusznoÊci i nadmiernej potliwoÊci u chorych paliatywnie. Na zakoƒczenie docent Maciej Krzakowski omówi∏ diagnostyk´ i leczenie zespo∏ów
paranowotworowych, a dr Maciej Bàczyk wskaza∏ kiedy
i jak nale˝y rozpoczàç oraz zakoƒczyç terapi´ glikokortykosterydami.
Istotnà zaletà kursu by∏o po∏àczenie dwóch aspektów: cz´Êci stricte naukowej, tj. badaƒ genetycznych, molekularnych czy te˝ klinicznych w medycynie paliatywnej
oraz cz´Êci praktycznej, tj. wskazówek, porad dotyczàcych pracy lekarzy.
Uczestnicy kursu mogli zapoznaç si´ z najnowszymi
wynikami badaƒ, dotyczàcych nowych zastosowaƒ leków
od wielu lat stosowanych w leczeniu chorych terminalnych, a tak˝e dowiedzieli si´, ˝e substancje rutynowo stosowane w medycynie, np. w leczeniu depresji, gruêlicy,
nerwicy, majà równie˝ inne w∏aÊciwoÊci i mogà byç z powodzeniem stosowane w medycynie paliatywnej. Bardzo
potrzebne dla lekarzy pracujàcych w opiece paliatywnej
okaza∏y si´ przedstawione przez Roberta Twycross`a standardy, „stopnie drabiny” leczenia poszczególnych objawów, z którymi lekarze majà najwi´cej trudnoÊci. Niestety nie wszystkie te zalecenia mogà byç zastosowane w Polsce, poniewa˝ wiele z tych leków nie jest zarejestrowanych
w naszym kraju. Z kolei leki obecne na naszym rynku nie
majà zarejestrowanych wskazaƒ do leczenia objawowego w medycynie paliatywnej, a zwiàzane z nimi koszty nie
pozwalajà na ich szerokie stosowanie.
Dr med. Joanna Komorniczak
Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii
AM w Gdaƒsku